9 и 10 июня в формате виртуальной видеоконференции прошел седьмой ежегодный форум «ИТМ Сибирь». Многие доклады ожидаемо были посвящены теме Covid-​19. Спикеры делились опытом организации работы медучреждений в условиях карантина, разбирали ошибки и успешные кейсы и грезили о том, какие изменения ждут отрасль после коронавируса.

При всем многообразии докладов, резюме участников IT-​сектора свелось к одному тезису: Covid-​19 на практике доказал, что цифровизация медицины — это не популистский лозунг, а реальная, насущная необходимость. Все технические решения для этого на рынке есть, и уже давно. Пандемия, при всей ее разрушительности, дала нужный толчок к внедрению (а не обсуждению) разработок в области искусственного интеллекта, мобильных приложений и телемедицинских консультаций по наиболее востребованным врачебным профилям. 

Искусственный интеллект vs Covid

Главный внештатный специалист по лучевой диагностике Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и Минздрава РФ по Центральному Федеральному округу, директор научно-​практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ, член правления European Society of Medical Imaging Informatics, д.м.н., профессор Сергей Павлович Морозов рассказал об эксплуатации Единой радиологической информационной системы (ЕРИС) в Москве в период пандемии и возможностях искусственного интеллекта при потоковых КТ-​исследованиях. 

Опыт столицы – хороший пример того, с какой эффективностью могут работать медицинские учреждения с заранее подготовленной инфраструктурой (ЕРИС функционирует с 2015 года) и централизованным информационным узлом. 

По данным спикера, общая смертность в Москве в период карантина, по сравнению со статистикой прошлых лет, увеличилась только на 18 процентов. Это в несколько десятков раз меньше, чем в крупных западных городах, сопоставимых по размеру и численности населения с Москвой – Лондоне, Нью-​Йорке. Одним из факторов такой разницы Cергей Морозов назвал наличие промежуточного звена между домом пациента и стационаром – поликлиник, которые также были мобилизованы для диагностики и лечения коронавирусной инфекции. 

Эти поликлиники являются амбулаторными КТ-​центрами, которые имеют необходимое техническое оснащение и так же, как и стационары, подключены к ЕРИС. Всего таких центров в Москве 48. Благодаря работе в одной информационной сети, обмен медицинскими данными между разными учреждениями выполнялся максимально оперативно. Кроме того, была возможность проводить дистанционное обучение сотрудников, онлайн-​совещания.

В период с 13 апреля по 4 июня 2020 года на базе городских амбулаторий было выполнено 151 717 исследований органов грудной клетки, выявлено 75 190 пневмоний с признаками ковид. 

При таком потоке пациентов необходимость автоматизации части процессов становится очевидной. Для этого, по мнению спикера, успешно могут быть использованы технологии искусственного интеллекта. На примере КТ-​исследований это выполнено следующим образом. 

Высокая чувствительность КТ- аппарата позволила разработать систему стандартизованной оценки снимков по степени поражения легких. Эта система приведена в Методических рекомендациях Минздрава РФ. 

Можно обучить искусственный интеллект распознавать искомую патологию уже в процессе сканирования, формировать заключение и передавать его вместе с результатами на экспертную оценку врачу. 

Пример подобной разработки представил основатель проекта Botkin.AI компании ООО «Интеллоджик» Сергей Юрьевич Сорокин.

Платформа Botkin.AI производит автоматическое чтение и комплексную оценку снимков пациентов с подозрением на Covid-​19. Комплексный подход заключается в выявлении не только симптомов коронавирусной инфекции, но и других патологических изменений в легких. 

По результатам томографии на снимке подсвечиваются все подозрительные элементы. Отдельно выделяются участки с симптомами, характерными для ковид. Система измеряет объем поражения органа по каждому из найденных типов нарушений и приоритезирует дальнейшие исследования с учетом всех «находок». Бесплатное пилотное внедрение продукта Botkin.AI при поддержке фонда Сколково выполнено в 13 субъектах страны. Создатели приглашают присоединиться к проекту и другие регионы.

По мнению спикеров, возможности подобных платформ останутся высоко востребованными и после пандемии — для ранней диагностики онкологических заболеваний легких и других систем организма. Кроме того, внедрение технологий ИИ может автоматизировать и такие операции, как запись пациентов на прием, контроль за ходом исследования, выявление изображений с дефектами. Это позволит устранить кадровый дефицит и оптимизировать труд врачей-​экспертов.

Готовь сани летом

Другим хорошим примером своевременной информатизации, на этот раз в северной столице, поделился помощник директора по медицинским информационным технологиям Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России (ФГБУ ВЦЭРМ) , к.м.н. Михаил Юрьевич Бахтин. 

Не будем скрывать, нам приятно, когда нас хвалят. Особенно когда такая похвала заслужена. В 2010 году весь госпитальный комплекс ВЦЭРМ в составе двух стационаров на 530 мест и поликлиники перешел на информационную систему qMS. И, судя по докладу Михаила Юрьевича, руководство и сотрудники клиники по-​прежнему довольны этим решением. 

Основной задачей цифровизации ВЦЭРМ было сделать так, чтобы врач имел возможность видеть всю информацию о своем пациенте в режиме одного окна, не переключаясь между разными носителями и системами. Что мы совместными усилиями и сделали. Весь аппаратный комплекс – лаборатория, лучевая, функциональная диагностика, анестезиология и реаниматология – интегрированы в единую информационную сеть учреждения, и результаты каждого исследования с помощью уникального идентификатора пациента Patient ID (PID) грузятся напрямую в электронную медицинскую карту без использования ручного труда. 

• 

• 

• 

• 

• 

Врач работает только с электронной медицинской картой больного. История обращений, заключения других специалистов клиники, анализы – все хранится в одном месте. ЭМК перестала быть «эстафетной палочкой», без которой пациент не может перейти на следующий этап диагностики или лечения. 

При этом неважно, чтобы врач и больной находились на территории одной клиники. Дело в том, что здания комплекса ВЦЭРМ расположены на расстоянии 15 километров друг от друга. В рабочее время, особенно в часы-​пик, быстро перемещаться между ними просто невозможно. А теперь и не нужно. Оба филиала работают в одной МИС, и, значит, можно сделать исследование в первой клинике и оперативно направить его на оценку во вторую, где находится соответствующий специалист.

Сотрудники перестали тратить время на дешифровку медицинских записей. Сократилось время движения пациентов по стационару и общее время пребывания в клинике. Эпикриз формируется автоматически. Врачу больше не нужно задерживаться допоздна, чтобы должным образом оформить пациенту выписку.

Во время пандемии, когда часть сотрудников перешла на режим самоизоляции, были организованы удаленные рабочие места. Врачи с домашних компьютеров могли подключиться в сеть учреждения, работать с ЭМК, медицинскими снимками, лабораторными исследованиями – в общем, пользоваться всеми возможностями системы, как если бы они находились на привычном рабочем месте.

Конечно, как и другие организации, ВЦЭРМ столкнулись с тем сложным этапом, когда медицинская информация хранилась и на бумаге, и в электронном виде. Но сейчас, после выстраивания единой цифровой модели, можно идти дальше. Открывать новые пути внедрения технологий для повышения общей эффективности работы клиники. 

Так в арсенале врачей появились компьютерные планшеты, которые позволили вносить данные в ЭМК прямо во время обхода. Оборудование операционного блока дополнили просмотровые станции для вывода электронных снимков. Пациенты получили возможность стать полноправными участниками процесса лечения. С помощью виртуального личного кабинета они могут просматривать данные о своем здоровье, результаты исследований и анализов, вести записи о самонаблюдении.

• 

• 

Основным принципом руководства ВЦЭРМ стало создание рабочих мест для специалистов именно там, где оказывается услуга. По мнению Михаила Бахтина, ключевой момент для управления качеством медицинской помощи – адекватное и своевременное отображение реальной ситуации в виртуальном пространстве.

ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России является единственным учреждением в России, СНГ и Восточной Европе, которое сертифицировано по международным стандартам медицинской информатизации HIMSS. 

Новые грани телемедицины

В топе обсуждений конференций весна-​лето 2020 – телемедицинские технологии. После сокращения плановых медицинских консультаций из-​за пандемии в уязвимом положении оказались пациенты с хроническими заболеваниями, онкологией, беременные женщины. Зачастую они не могли прийти на прием к врачу, были вынуждены переносить сроки обследований.

Сетуя на то, что лечение «по удаленке» не получило должной поддержки и развития в «мирное» время, эксперты продолжают находить все новые и новые способы дистанционной помощи больным. 

Несколько таких сервисов представил спикер ИТМ, директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине «Национальная база медицинских знаний» Борис Валентинович Зингерман.

Один из них – платформа «Онконет». Она предназначена для дистанционного мониторинга пациентов, проходящих онкологическое лечение. С ее помощью профильные центры принимают решение о переводе химиотерапевтических программ в амбулаторную форму под удаленным наблюдением. На фоне коронавируса там были выложены специальные видеолекции о том, как онкобольным защитить себя во время пандемии, как пользоваться средствами индивидуальной защиты и как подготовится к посещению медицинского учреждения.

Аналогичный сервис «Трансплантант.нет» существует для пациентов, которые перенесли операцию по пересадке печени и почек. С помощью него ежедневно наблюдаются 450 человек.

Другой перспективной разработкой является медицинский мессенджер «Medsenger» (ООО «ТелеПат) для общения пациента с его персональным лечащим врачом в удобное для них обоих время. К диалогу могут быть дополнительно написаны и подключены так называемые интеллектуальные агенты – небольшие модули для решения частных задач: напомнить о приеме лекарств, измерении давления, записать показатели в специальный дневник пациента и других. Это позволит врачу опосредованно получать нужные данные от пациента и оперативно реагировать на важные изменения в его состоянии. Пример такого агента был разработан компанией для выявления коронавирусной инфекции. Несколько раз в день он автоматически рассылает небольшой опросник с перечнем симптомов. Если пользователь выберет один из критических параметров, врач получит специальное уведомление, свяжется с пациентом и обсудит дальнейшую стратегию наблюдения. 

По мнению спикера, следующим вектором развития телемедицины должны стать не первичные или однократные консультации, а дистанционное сопровождение пациента его лечащим врачом на протяжении всего срока наблюдения, между личными визитами. При таком подходе и врач и больной всегда смогут быть на связи, вне зависимости от внешних условий. Например, тех, что навязала нам пандемия – ограничение передвижения, перепрофилирование больниц, самоизоляция. В обычной жизни удаленный контроль за состоянием больного, за соблюдением им врачебных назначений позволит более рационально использовать и рабочее время специалистов, и личное время пациентов. 

Опытом организации телемедицинских консультаций «с нуля» поделились коллеги из Казахстана. С помощью специалистов компании DAMUMED в Караганде, на базе одной из гостиниц города, была оперативно развернута круглосуточная виртуальная поликлиника. 

Ее «штат» составили 22 профильных специалиста по различным нозологиям. Главной задачей поликлиники было оказать необходимую помощь нековидным пациентам с хроническими заболеваниями. Заявки принимались по единому телефонному номеру и распределялись на участковых врачей. Они связывались с пациентом, выслушивали жалобы, назначали лечение, при необходимости – давали направление к специалистам. В сотрудничестве с поликлиникой дополнительно работали врачи детской клинической и областной больницы, кардиоцентра. Все взаимодействие происходило в дистанционном режиме, за исключением неотложных случаев. За один месяц было обработано более 38 тысяч обращений. 

Для Казахстана это первый телемедицинский опыт. В республике пока еще отсутствует правовое поле для оказания дистанционных врачебных услуг. Но в скором времени ожидается внесение соответствующих поправок в законодательство.

По словам спикера конференции, директора Центра информационных технологий ДАМУ Натальи Валерьевны Киль, ресурс виртуальной поликлиники остается востребованным и сейчас, когда многие карантинные ограничения уже сняты. Больше всего обращений поступает к кардиологам и невропатологам. Все данные консультаций сохраняются в электронных медицинских картах пациентов.

Немного о кибербезопасности

Обзор последних нормативных актов в области кибербезопасности медицинской инфраструктуры представил профессор Высшей школы управления здравоохранением, д.т.н. Андрей Павлович Столбов. 

Среди них хотелось бы отметить готовые проекты указа Президента РФ, постановлений Правительства и приказов Минкомсвязи, где заявлены новые сроки перехода значимых объектов критической информационной инфраструктуры (КИИ) на использование российского программного обеспечения и оборудования. Напомним, медицинские информационные системы тоже относятся к КИИ.

До 1 сентября 2020 года Правительство РФ должно утвердить требования к отечественному софту и «железу», а сам переход планируется совершить до 01.01.2021 и 01.01.2022 соответственно. 

С 01.06.2020 года из реестра сертифицированных средств защиты информации исключаются операционные системы MS Windows 7 и MS Windows Server 2008 R2 (информационное сообщение ФСТЭК от 20.01.2020 № 240/​24/​250). При этом новые операционные системы, которые будут установлены вместо них, должны иметь обязательную гарантийную и (или) техническую поддержку (приказ ФСТЭК от 25.12.2017 № 239).

Как это будет реализовано на практике пока непонятно, ведь многое действующее программное обеспечение, в том числе для томографов и другой медицинской техники, было разработано как раз под эти технологические платформы. 

К приказу №239 тоже планируются важные изменения. Среди них – требования по безопасной разработке и выявлению уязвимостей в прикладном ПО. Должно быть подтверждено, что в объекте КИИ отсутствуют уязвимости, содержащиеся в Банке данных угроз ФСТЭК, или выявленные уязвимости не приводят к возникновению угроз объекту КИИ (п. 12.6 новой редакции).

Кроме того, ФСТЭК подготовлен проект «Методики определения угроз безопасности информации в информационных системах» (информационное сообщение от 09.04.2020 № 240/​22/​1534), где определены антропогенные угрозы безопасности информации в информационных системах персональных данных (ИСПДн), медицинских ИС, цифровой медицинской технике (ЦМТ) и других системах, в том числе отнесенных к объектам КИИ. 

Также спикер напомнил, что все государственные учреждения до 01.09.2020 должны представить перечень объектов КИИ, подлежащих категорированию, и сведения о результатах категорирования (информационное сообщение ФСТЭК от 17.04.2020 № 240/​84/​611, постановление Правительства РФ от 13.04.2019 № 452)

Жизнь после пандемии

Приоритетные задачи по ИТ-​обеспечению системы здравоохранения в текущих условиях обозначил в своем выступлении заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Павел Сергеевич Пугачев.

В первую очередь система сбора отчетности по медицинскому сектору должна базироваться на первичных данных, а не на общих цифрах регионов. Особенно в случае экстренных ситуаций. Иначе качество управленческих решений не будет соответствовать потребностям отрасли. 

Во-​вторых, нужно более системно подходить к стандартизации информации. Безусловно важно, чтобы все медицинские учреждения перешли на использование соответствующих информационных систем. Но если те данные, которые генерируются в МИС, не могут быть использованы в дальнейшем, например, в системах поддержки принятия врачебных решений, для обучения искусственного интеллекта, для формирования статистики и так далее, то ценность таких данных и ценность таких информационных систем стремится к нулю. И здесь речь идет как про государственные медицинские учреждения, так и про сектор частной медицины, который, согласно закону, является элементом Единого цифрового контура здравоохранения. 

Для этого, в том числе, нужно подступиться к вопросу создания структурированного электронного медицинского документа и обеспечить единство его применения на территории всей страны. Должны быть сформированы требования не только к перечню медицинских данных, но и к их актуальности, полноте и достоверности.

Третий важный аспект – это преемственность оказания медицинской помощи. Здесь, по словам заместителя министра, необходимо выйти на определение уровня цифровой зрелости региона. И там, где это возможно, создать все необходимые условия для полного перехода от бумажного документооборота на электронный — как внутри одной медорганизации, так и между ними. 

История болезни отдельно взятого пациента должна быть доступна в любом медицинском учреждении на территории РФ. Этот тот целевой образ, к которому необходимо стремиться и который будет фиксироваться в качестве конечного результата. И в создании такого уровня обмена данными может помочь внедрение вертикально интегрированных медицинских информационных систем.

На наболевший вопрос, упростят ли применение телемедицинских технологий, Павел Пугачев ответил достаточно осторожно. По его мнению, для начала нужно обозначить тот периметр использования телемедицины, который сможет быть обеспечен с технологической, организационной и методологической точек зрения. И который будет безопасен для всех участников процесса. 

Кроме того, необходимо развивать не только программные продукты, но и насыщать рынок полноценными медицинскими изделиями, которые смогут применяться для удаленной диагностики и мониторинга пациентов. И создавать условия для тиражирования этих технологий, особенно в регионах.

Мы благодарим организаторов за интересную и насыщенную программу форума, и надеемся, что в следующем году ИТМ-​Сибирь все же пройдет в формате оффлайн. Запись выступлений и презентации спикеров доступны для просмотра на сайте конференции в разделе «Программа» https://sibinfoforum.ru/sibinfoforum2020/agenda/

Очевидно, что жизнь после пандемии прежней уже не будет. Как минимум, сохранится привычка чаще мыть руки, как максимум — во всех сферах вырастет процент удаленных сотрудников. Качественно изменится медицинская сфера. 

Чтобы быть готовым к новому будущему, важно попробовать осмыслить изменения уже сегодня. На конгрессе ОРГЗДРАВ-​2020 президент АО «Медицина», академик РАН Григорий Ефимович Ройтберг постарался ответить на вопрос, каким станет здравоохранение в ближайшие годы с оглядкой на пандемию Covid-​2019.

В первую очередь спикер с сожалением отметил, что представления о коронавирусе как о временном явлении, которое можно просто переждать, ошибочны. Сейчас ставится под сомнение даже тот факт, что первые случаи инфицирования появились в декабре 2019 года: по словам академика, больные Covid предположительно поступали в их клинику еще в ноябре, но врачи приписывали их симптомы другим заболеваниям. 

Есть надежда, что в летний период произойдет снижение вирусной активности, однако в текущей и плановой работе нужно исходить из того, что до появления значимой вакцины многие ограничения будут сохраняться.

Нынешняя эпидемиологическая ситуация во многом сказывается на пациентах, которым требуется медицинская помощь, не связанная с лечением Covid. В своем выступлении Григорий Ройтберг выделил четыре основных тенденции, которые осложняют работу с такими больными в условиях карантина. 

1. В первую очередь это снижение финансирования других отраслей здравоохранения. 

2. Второе — ухудшение материального положения населения и предприятий. Траты на собственное здоровье или здоровье сотрудников становятся менее приоритетными. 

3. Отсюда вытекает третья проблема — люди обращаются за врачебной помощью только в условиях крайней необходимости или в критических состояниях, а во всех остальных случаях занимаются самолечением. В ближайшей перспективе это повлияет на общие показатели здоровья нации без привязки к Covid. Помимо финансового вопроса, люди опасаются посещать поликлиники и больницы из-​за угрозы заражения коронавирусом. Многие учреждения стараются компенсировать очную консультацию врача телемедицинскими услугами, но эффективность этих мер крайне мала. 

4. Четвертая тенденция – это рост расходов клиник на закупку и внедрение систем защиты нековидных пациентов от инфекции. На примере АО «Медицина» спикер привел цифры по затратам: порядка 40 миллионов рублей на текущий момент, эти показатели еще обещают вырасти до конца года.

Несмотря на довольно пессимистичный прогноз, Григорий Ройтберг выразил надежду, что нынешний кризис даст толчок назревшим переменам в отрасли. По мнению спикера, медицина и медицинская наука должна стать драйвером инновационного роста экономики. Нужно пересмотреть политику расходования бюджетных средств, использовать потенциал частных учреждений и дать возможность бизнесу стать полноценным игроком на рынке медицинских услуг. А государство, как заказчик, будет покупать наиболее качественные услуги для своих граждан.

Уже не новость, что в эпоху пандемии в медицинских учреждениях по всему миру форсированно внедряются телемедицинские сервисы. На конгрессе ОРГЗДРАВ-​2020 особенностями подхода к телемедицине делились в том числе зарубежные коллеги.

Рассказываем о британском опыте по материалам доклада Рэчел Данскомб (Руководитель Цифровой Академии Национальной службы здравоохранения Великобритании) «Телемедицина в наблюдении за пациентами на дому».

Предпосылки

В начале марта текущего года в связи с эпидемиологической ситуацией медики графства Большой Манчестер, Великобритания, приняли решение максимально быстро и повсеместно интегрировать телемедицинские сервисы среди пациентов, чтобы избежать физического контакта пациента с врачами и медсестрами всякий раз, когда это возможно.

Для успешной реализации этого плана понадобилась не только большая техническая, но также аналитическая и социальная работа. Руководитель Цифровой Академии Национальной службы здравоохранения Великобритании Рэчел Данскомб (Rachel Dunscombe, CEO NHS Digital Academy) рассказала о трудностях, с которыми встретились медики, и о том, как эти трудности решались. 

Безопасность пациента

Первое, что нужно было сделать — убедиться в том, что пациенты за пределами физического присмотра врачей и медсестер остаются в безопасности. Прежде всего необходимо было проконтролировать группы людей на постоянной медикаментозной поддержке — доставляются ли им лекарства в срок, в полном ли объеме, как регулируется дозировка и контролируется прием. 

Примерно 20% пациентов попадают в критические ситуации из-​за неправильного приема препаратов, и эпидемия Covid-​19 влияет на эту статистику не лучшим образом. В зоне риска оказываются прежде всего пожилые пациенты и пациенты, страдающие деменцией. 

Для таких людей в Большом Манчестере была организована адресная доставка медикаментов, причем лекарство было сразу расфасовано в соответствии с предписанной дозой в упаковки, рассчитанные на один прием, — это не только позволило оградить пациентов из зоны риска от лишних контактов и возможного заражения, но и снизило в разы риск неправильного самостоятельного приема медикаментов. 

Кроме того, службы Большого Манчестера позаботились не только о лекарствах, но и о продуктах: по тому же принципу для людей из группы риска собирались готовые продуктовые пакеты — и доставлялись в ближайшую к дому торговую точку. Минимум личных встреч — максимум безопасности. 

Цифровизация пациента

Статистические данные по графству показали, что только 20% пациентов нуждаются именно в очной встрече с врачом; остальные 80% могут получить достаточную помощь, воспользовавшись телемедицинскими сервисами через веб-​браузер или через приложение на смартфоне.

Однако не у всех пациентов из этой группы есть электронная почта или приложение на смартфоне для связи с медиками. Эту проблему решали в два этапа: 

1. Были организованы учения для медработников о работе c телемедицинскими сервисами, с обновлением базы телефонов и электронных адресов для связи с пациентами группы риска. Иногда службам достаточно было подтвердить существующий контакт, иногда — помочь пациенту установить приложение и/​или настроить сервис. 
2. Примерно 10% пациентов вообще не имели устройств, поддерживающих телемедицинские сервисы. Здесь службы решали вопрос в индивидуальном порядке: доставкой гаджетов через Amazon, просьбой организациям или частным лицам о пожертвовании недорогих приборов связи для изолированных граждан.

Нельзя сказать, что удалось быстро и однотипно обеспечить полную электронную поддержку всех пациентов, однако службы Большого Манчестера провели громадную для таких экстремальных условий работу в этом направлении.

Оптимизация работы медиков

Главный вопрос: как максимизировать эффективность медицинских работников в экстренных условиях?

1. В Большом Манчестере ввели в работу алгоритм, который позволяет обозначить клинические приоритеты, в результате чего время приема каждого пациента в режиме онлайн сократилось на четверть, а производительность медицинских служб выросла. Для пациентов же была разработана система оповещения о времени приема: пациент с несрочным случаем получал уведомление о том, когда врач сможет с ним связаться. Спикер отдельно благодарит команды министерства здравоохранения, которые приняли участие в реализации этой инициативы — они в рекордные сроки смогли развернуть технологии, на которые раньше ушли бы годы.
2. Важный момент — строгое следование протоколам лечения. Для эффективного принятия решений необходимо четкое управление процессами, — для больного диабетом, для пациента с сепсисом, для пациента с иммунным заболеванием есть отдельные протоколы. Эти протоколы прописаны внутри МИС и должны быть знакомы каждому врачу и медсестре. (тут мы пожалели, что в графстве Большой Манчестер не работают с МИС qMS, — тогда врачи не тратили бы время на оптимизацию протоколов, поскольку эта система позволяла стого выстраивать поддержку лечебного процесса еще задолго до пандемии). Спикер подчеркнула, что важно своевременно обновлять знания и проходить переподготовку, особенно в связи с Covid-​19. Сейчас в графстве составлены новые протоколы — для зараженных Covid-​19 и для тех, у кого подозревается вирус. 
3. В ситуациях эпидемии в графстве Большой Манчестер также используется технология «бункеризации»: это когда ответственность за каждое койко-​место закреплена за конкретным врачом, но он имеет возможность получить второе мнение — как правило, более квалифицированного коллеги. По утверждению Рэчел Данскомб, такая система двойного кураторства не только снижает риск врачебной ошибки, но еще и минимизирует суету и перегрузки во врачебном сообществе. 
4. Из предыдущего пункта естественным образом вытекает решение о формировании виртуальной сети старших многопрофильных врачей, — как раз с помощью телемедицинских сервисов. Это позволяет максимизировать пропускную способность каждого врача и дает шанс оперативно оказать помощь самым сложным пациентам. Чем шире сообщество квалифицированных специалистов — тем больше возможностей для эффективной работы.

Как видим, коллеги из Великобритании сумели собрать очень ценный опыт именно по снижению рисков, связанных с форсированным внедрением телемедицинских технологий. Печально, что опыт этот пришлось приобрести в условиях пандемии, но его уместно применять и в мирное время. 

Благодарим организаторов ОРГЗДРАВ-​2020 за возможность к этому опыту приобщиться и госпожу Рэчел Данскомб — за крайне полезный доклад. 

Как организуется в условиях пандемии работа медицинских учреждений и как эту работу улучшить, на конгрессе ОРГЗДРАВ-​2020 рассказал генеральный директор Фонда Международного медицинского кластера Ильдар Индусович Хайруллин. Публикуем конспект его доклада «Работа БСМП (больниц скорой медицинской помощи) в условиях одномоментного массового поступления больных».

В Фонде Международного медицинского кластера была оперативно составлена методология работы медицинских организаций в ситуации непрерывного потока монопрофильных пациентов. Согласно ей, в работе лечебного учреждения выделяют четыре взаимосвязанных периода — планирование, подготовка, оказание помощи и заключительный период.

Планирование 

В период планирования создаются потенциальные органы управления ресурсами и нормативно-​правовая база по действиям медицинской организации. Происходит резервирование мощностей — человеческих и материальных, проводятся «полевые учения», моделирующие ситуацию повышенной нагрузки на учреждение.

Эшелонирование медицинских организаций

Каждой МО отводится своя роль в общем процессе. Проводится так называемое эшелонирование медицинских организаций — по опыту клиник Германии и Южной Кореи. В первом эшелоне находятся: 

1. больницы скорой помощи, 
2. инфекционные больницы, 
3. крупные многопрофильные стационары. 

Они производят прием тяжелых пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и операционном вмешательстве.

Ко второму эшелону относятся плановые больницы. Туда поступают пациенты средней степени тяжести, находящиеся в стабильном состоянии.

Третий эшелон комплектуется: 

1. небольшими частными клиниками с малой коечной мощностью,
2. санаторно-​профилактическими учреждениями. 

Здесь наблюдают пациентов с легкой формой заболевания, осуществляют реабилитацию или изоляцию больных.

Подготовка

Подготовительный период начинается с момента поступления сигнала из оперативного штаба (органа управления) и продолжается до поступления первого пациента. За это время выполняется подготовка приемно-​сортировочного отделения, диагностических и лечебных служб, после— других необходимых подразделений больницы.

Оптимизация работы приемного отделения

Здесь особо выделяется этап подготовки приемного отделения. Должен быть реализован порядок редуцированного заполнения документов, система сортировочных марок и идентификации. Это особенно важно для пациентов, находящихся без сознания. Основная задача отделения — принять максимально возможное количество пациентов и распределить их по нужным отделениям в зависимости от их текущего состояния.

Оказание медицинской помощи

Период оказания помощи – это работа внутри медицинского учреждения. Здесь важно иметь четкие регламенты и инструкции по организации лечебного процесса, взаимодействию между отделениями, общению с родственниками пострадавших, формированию необходимой отчетности. По мнению спикера, в условиях массового поступления больных могут и должны быть пересмотрены функции основных штатных единиц МО для повышения эффективности работы всей системы.

Заключительный период

Заключительный период начинается с момента выписки последнего пациента. Во время него медицинская организация восстанавливает свою прежнюю деятельность, анализирует проделанную работу, определяет порядок поощрения сотрудников, формирует порядок отпусков после напряженного рабочего периода. По словам Ильдара Хайруллина, важно отметить этот период как своего рода победу организации.

В конце выступления спикер подробнее остановился на факторах риска и узких местах в работе МО в условиях повышенной нагрузки. Среди них он особо выделил:

• отсутствие комплексного органа управления в экстренной ситуации
• отсутствие необходимых резервов оборудования и лекарственных средств
• недостаточную квалификацию медицинских работников в вопросе лечения тяжелых повреждений
• отсутствие стратегии сортировки больных между лечебными учреждениями

Методические материалы доклада доступны на сайте Фонда Международного медицинского кластера здесь.

Весна пока не балует, но пандемия не должна затмевать хорошие новости, тем более что они есть. Одним из самых значимых и — не побоимся — волнующих событий последних недель для компании СП.АРМ стало начало сотрудничества с АНО «Центральная клиническая медико-​санитарная часть» города Магнитогорска. 

Почему волнующих? 

Во-​первых, магнитогорская медсанчасть — одна из крупнейших медицинских организаций юга Челябинской области с уникальными в регионе отделениями и уникальными задачами. В состав АНО «ЦКМСЧ» входят стационар на 550 коек, общая поликлиника для прикрепленного населения, студенческая поликлиника для преподавателей и учащихся ВУЗов города и заводская — для работников ПАО «Магнитогорский металлургический комбинат», а также специализированные офтальмологическая и кардиологическая поликлиники, диагностический и гериатрический центры. Более того, под руководством ЦКМСЧ на территории ММК работают 39 здравпунктов, 13 из них — в круглосуточном режиме, плюс три здравпункта для прикрепленного населения по городу.

Когда организация такого масштаба делает выбор в пользу МИС qMS — это значимый вотум доверия к нашей компании и продукту, — доверия, которое мы с радостью оправдаем. 

«Не все игроки на рынке медицинских информационных систем отвечали нашим требованиям. И на наш взгляд, продукт компании СП.АРМ — лучшее решение для нас. Во главу угла мы ставили удобство работы с системой для врачей и медицинских работников, так как мы рассматриваем вариант с полным уходом от бумажной работы. Доктор будет получать информацию о пациенте с минимальными затратами времени и ресурсов», — рассказывает Максим Домашенко, главный врач АНО «ЦКМСЧ». 

Во-​вторых, АНО «ЦКМСЧ» — одна из самых развитых структур корпоративной медицины в стране, и потому логистика бизнес-​процессов наших новых партнеров на порядок сложнее, чем в большинстве МО. 

Поскольку Медсанчасть не просто заботится о здоровье жителей города, но также курирует несколько образовательных учреждений и, главное, комбинат, комбинат и его дочерние предприятия, где трудится 47,7 тыс работников, в ее постоянную деятельность включены десятки дополнительных потоков: ежедневные профосмотры и непрерывный мониторинг самочувствия каждого сотрудника, мероприятия по улучшению условий труда, дополнительное медицинское страхование, оформление временной нетрудоспособности и т.д. Иными словами, на медсанчасть возлагается не только медицинская, но и значительная социальная ответственность за тех, кто трудится на производстве, и за общее здоровье жителей города. 

В связи с этим руководство АНО «ЦКМСЧ» поставило амбициозную цель: максимально упростить логистику всех медицинских процессов не только медикам, но и пациентам. На ММК активно развивается идея превентивного здравоохранения, причем профилактические меры организуются таким образом, чтобы минимально отвлекать работников от производственного процесса. Один из фокусов информатизации АНО «ЦКМСЧ» — подключить пациента к активному содействию уже на этом этапе, поэтому наши новые партнеры уделили особое внимание таким функциональным компонентам МИС, как личный кабинет пациента или мобильное приложение для мониторинга здоровья. 

«Важный аспект — это удобство информационной системы для пользователей услуг. Здесь мы рассматриваем возможность записи к специалисту несколькими способами — через интернет, мобильное приложение, инфоматы. В личном кабинете наши пациенты через защищенные каналы смогут просматривать результаты своих анализов, получать консультации в режиме онлайн», — делится планами доктор Домашенко. 

Напомним, на счету МИС qMS более трехсот внедрений. Опираясь на личную статистику, мы вынуждены признать: большинству МО для заботы о вовлеченности пациента и уж тем более об экономии его личного времени чаще всего не хватает ресурсов. Коллеги из АНО «ЦКМСЧ» понимают ценность этих аспектов и стремятся организовать корпоративное здравоохранение максимально бережно к каждому сотруднику/​пациенту. 

«Хотя МИС qMS не впервые внедряется в корпоративную клинику, настолько ответственный по отношению к пациенту и при этом масштабный запрос от заказчика мы не часто встречаем. Именно поэтому мы приступили к проекту с АНО «ЦКМСЧ» с огромным воодушевлением и рассматриваем его как программный для корпоративной медицины», — сообщил генеральный директор СП.АРМ Александр Мартынов. 

Первыми удобство новой МИС в Магнитогорске оценят врачи поликлиники №1 и работники ПАО «ММК», которых она обслуживает: сейчас в поликлинике ведется работа по автоматизации рабочих мест врачей, регистратуры и процедурных кабинетов. Планируется, что МИС qMS будет внедрена и интегрирована со всеми структурными подразделениями медсанчасти летом 2021 года.

АНО «ЦКМСЧ» категорически настроена на воплощение в жизнь стандартов работы «Бережливых поликлиник» и стремится защитить пациентов от очередей и многочасовых ожиданий в регистратуре. В работу введут терминалы самозаписи и информационные табло, а технология штрихкодирования ускорит и обезопасит процесс нахождения пациента в системе, что значительно облегчит маршрутизацию обращающегося за медицинской помощью.

«Мотивированность наших новых партнеров и темп, в котором они приступили к внедрению, вызывают большое уважение. Самые интересные информационные решения СП.АРМ и в конечном счете новые этапы развития МИС qMS для нас всегда начинаются с вовлеченности клиентов, — рассказывает Александр Мартынов, — Я уверен, что проект с ЦКМСЧ — именно такой случай».

Временно компания СП.АРМ отказалась от участия в форумах, выставках и конференциях, однако в начале весны мы все же успели выехать на пару событий. Пока многие из вас пребывают в режиме самоизоляции и в некоторой тревоге, расскажем последние вести из мира IT-​медицины.

Весенняя сессия «IT в здравоохранении» от Cnews стала одним из последних публичных мероприятий в секторе перед началом массовых отмен. И тема «цифровая медицина становится реальностью» в контексте сегодняшних событий звучит не столько амбициозно, сколько тревожно. Тем не менее, мы решили разобраться, как эта реальность обещает выглядеть. 

Телемедицина

В нынешней эпидемиологической ситуации уместно форсировать развитие телемедицины: ведение несложных случаев в дистанционном формате безопаснее и для пациента, и для медика. Однако доклад заместителя директора по научной работе НПКЦ диагностики и телемедицины ДЗМ Антона Владзимирского демонстрирует, что уровень качества услуг в секторе пока страдает. 

Команда НПКЦ ДиТ ДЗМ организовала своеобразную контрольную закупку у сервисов, предоставляющих телемедицинские консультации врач-​пациент. Пациенты-​актеры общались в чате с реальными врачами по определенному сценарию, далее рабочая группа оценивала проведенную консультацию и считала ошибки.

Оказалось, что врач при проведении удаленной консультации куда менее внимателен к пациенту, чем следует: доктора не уточняли анамнез болезни и анамнез жизни, лекарственную непереносимость и даже пол собеседника, что совсем не мешало в конце беседы ставить диагноз назначать медицинские препараты. Также ни один из врачей не порекомендовал пациенту очную консультацию и дополнительные обследования, как и не интересовался позже итогами выполнения данных в ходе консультации рекомендаций. 

Возможно, дело не столько в нехватке профессионализма у контрольной группы телеврачей, сколько в когнитивном искажении, — доктора проводят дистанционную консультацию с той же уверенностью, что и очную, не осознавая, насколько мало информации о пациенте получено, — однако в медицине такое когнитивное искажение называется халатность. 

Для повышения безопасности телемедицинские сервисы стоит как минимум снабжать системой поддержки принятия врачебных решений (СППВР), — потому что в секторе пока самоуверенности больше, чем опыта, и потому что поддержка никогда не бывает лишней. К слову, если строить телемедицинские сервисы на базе МИС qMS — поддержка непременно будет. 

Превентивная медицина

СППВР упоминалась больше в контексте обсуждения превентивной медицины, — ей на этой встрече Cnews досталось много внимания. 

Руководитель акушерского дистанционного консультативного центра Свердловской области Николай Анкудинов рассказал об опыте внедрения Регионального акушерского мониторинга: он помогает составить индивидуальный план ведения беременной на каждом из этапов, а также наглядно (в виде пиктограмм) показать каждому участнику процесса состояние обследований беременной на наличие тех или иных рисков. Кроме того, в рамках региона мониторинг позволяет предоставить аналитическую сводку по состоянию службы родовспоможения региона, вести регистр рожениц, кесаревых сечений и другого, — в целом очень успешный опыт и очень полезный доклад. 

Но превентивная медицина — это не только про успешные пренатальные мониторинги; прежде всего это — про способность пациента отзываться на рекомендации и нести ответственность за свое здоровье. На сессии «IT в здравоохранении» обсудили вопрос привлечения здоровых пациентов к участию в профилактических мероприятиях в отношении собственного здоровья.

По словам заместителя руководителя ФГБУ ФБ МСЭ Олега Симакова, на федеральном уровне активно обсуждается вопрос запуска системы софинансирования медицинской помощи в рамках ОМС. На практике это может работать так: если заболевание развивается, когда пациент не следует предписанным профилактическим мерам, ОМС не будет полностью покрывать затрат на оказанную медицинскую помощь.

Хочется, конечно, чтобы наши с вами соотечественники научились осмысленно относиться к собственному здоровью, и подобный тип системы софинансирования стал лишним. Будем надеяться, сегодняшние карантинные тревоги не только уберегут нас от эпидемии, но и повлияют на медицинское самосознание обывателя, — не вдохновят, так напугают. 

Информационная безопасность

Обсудили не только медицинскую, но и информационную безопасность: в рамках открытой дискуссии участники сессии «IT в здравоохранении» затронули вопрос сохранности персональных данных пациента в условиях всеобщей информатизации. 

По словам Олега Симакова (ФГБУ ФБ МСЭ), на региональном уровне данные предполагается хранить в деперсонализированном виде, но стопроцентной защиты это не гарантирует: невозможно полностью исключить вероятность утечки медицинских данных с рабочего места врача. Наиболее вероятным источником незапланированного распространения медицинских данных участники дискуссии сочли IT-​специалистов учреждений, у которых есть доступ к базе данных МИС. Господин Симаков сообщил, что в связи с этим на уровне МЗ РФ готовится документ, регламентирующий правила доступа к базам МИС по аналогии с доступом к базам ЗАГС.

Интересно, что все обсужденные в рамках встречи меры повышения безопасности сосредоточены на контроле человеческого фактора. Само по себе оно хорошо, но можно подумать, что нынешние системы хранения медицинских данных безупречны, и единственная угроза утечки — недобросовестные системные администраторы. К сожалению, пока это не так.

Сплоченность и энтузиазм

К счастью, в секторе IT-​медицины на каждого недобросовестного системного администратора приходится полсотни настоящих энтузиастов. В этом мы убедились, посетив 49‑й межрегиональный специализированный форум-​выставку «Здравоохранение Черноземья». 

Мы не часто ездим на региональные мероприятия, а в Воронеже и вовсе были впервые. Впечатления насыщенные: с одной стороны, не обошлось без сбивающих с толку накладок в программе, с другой — нигде организаторы не были так внимательны и участливы, как на этом форуме. 

Представления об информатизации у врачей Черноземья сегодня в основном сосредоточены на идее «Бережливой поликлиники» — столичные тренды, вроде СППВР или Телемедицины, пока не попадают в исследовательскую повестку. Зато дотошности и энергичности, с которой решаются задачи Бережливой поликлиники, могут позавидовать и в авангарде информатизации. 

К МИС qMS посетители выставки отнеслись с большим интересом, и это было приятно, но, поскольку мы были единственной МИС на этой выставке, было трудно понять, как в краю обстоят дела с медицинскими системами в целом. Если коллеги из Черноземья подходят к освоению современных МИС с тем же энтузиазмом, который они демонстрируют в менеджменте, то их медицинская информатизация находится на пороге большого прорыва. 

Кстати, к прорыву часто приводит не активная публичная жизнь, а, наоборот, временное погружение в себя и переосмысление уже достигнутого. Сегодняшние меры по стабилизации эпидемиологической ситуации направлены прежде всего на защиту, но может случиться, что они также спровоцируют развитие — если мы правильно оценим и используем ситуацию. Давайте сделаем для этого все возможное. 

Сейчас медицинские информационные системы интегрированы почти в каждый бизнес-​процесс почти каждой клиники, и это кажется нормой, но так было не всегда. 

Помните очереди с пяти утра на крыльце поликлиники — за талоном к специалисту? А пухлую бумажную медицинскую карту, потерявшуюся второй раз за полгода? Впрочем, между суровой эпохой предрассветной охоты за талонами и нынешним положением вещей было много промежуточных этапов. 

В знак уважения к гигантскому совместному труду разработчиков и медиков мы решили эти этапы вспомнить — на примере наших давних друзей, СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №107». 

Этап первый: эпоха лестниц

Первый этап информатизации для каждого МО — это когда запрос на электронное ведение документации уже назрел, но ни понимания реальных объемов работы, ни качественных полнофункциональных МИС еще не возникло.

Потому на заре информатизации городская поликлиника №107, как и многие другие, надеялась обойтись небольшой МИС на два или три рабочих места; выбрали «Зайчика». Систему поставили у статистов, на верхнем этаже; врачи писали статталоны от руки, потом поднимали их к статистам, и те вбивали данные в компьютер. 

Плюс подхода в том, что к электронному документообороту прилагалась мощная проработка икроножных мышц персонала от постоянной ходьбы по лестницам, а минус в том, что трудозатраты на ведение документации не уменьшились, а возросли. 

Этап два: поиск подходящего формата

Когда медики вконец измучились физкультурой, появилась задача обеспечить ввод статистических данных непосредственно на рабочих местах. Выбрали систему «Белочка», подключили к ней врачей, ведущих амбулаторный прием, — это примерно 200 – 230 рабочих мест. Все шло хорошо, пока не обнаружилось, что в учреждении не выставлено счетов на миллионы, — так в ГП №107 узнали, что у МИС «Белочка» есть проблемы с финансовой частью. 

От «Белочки» решили избавляться; появилась МИС «Лисичка». В то время активно продвигался проект перехода всего Красногвардейского района на одну МИС, и «Лисичка» впечатлила сообщество большим набором функций при приемлемой стоимости. В итоге всерайонный переход на эту МИС так и не состоялся, но наши герои, ГП №107, проработали на системе более двух лет. 

Расстаться с «Лисичкой» пришлось из-​за нехватки гибкости: как статистическая система она работала просто отлично, но вести ЭМК оказалось очень неудобно, как и учитывать данные лаборатории или функциональной диагностики.

Этап три: конкурс цены и качества

На этот раз городская поликлиника №107 решила подойти к вопросу обстоятельно: в 2015 году команда ГП съездила на MedSoft и выбрала несколько потенциальных лидеров: системы «Зубр», «Косуля», «Перепелка» и «Росомаха» выглядели почти одинаково толковыми при одинаково, впрочем, немалой стоимости. Стали разбираться в деталях.

Сначала всем понравилась «Косуля», однако при симпатичном интерфейсе у этой МИС оказалось очень мало функций, и нарядная «Косуля» с дистанции быстро сошла. Куда более могучего, хотя и не такого изысканного «Зубра» забраковали за дальностью расстояний: вроде бы километры информатизации — не помеха, но все-​таки присутствие разработчика непосредственно в Петербурге успокаивает. 

В итоге выбирали между «Перепелкой» и «Росомахой»; «Перепелка» была на старте приятно дешевле, но зато просила денег за любую доработку, которых требовалось немало, а «Росомахой» были мы, МИС qMS. 

Как вы уже догадались, коллектив городской поликлиники №107 выбрал нас, что положило начало теплому и увлекательному сотрудничеству. 

Вот какие причины, со слов ГП №107, определили выбор в пользу qMS:

➤ Функциональность в разы больше, чем можно было до сих пор представить. Система действительно комплексная и гибкая.

➤ Большинство настроек можно делать без участия разработчика, в отличие от других систем, которые нужно прямо «писать». Если кто-​то из организации хочет добавить что-​то свое, то ему не обязательно для этого изучать языки программирования; почти все можно сделать внутри конфигуратора.

➤ Все модули интегрированы в один интерфейс, медики не путаются в миллионе ярлыков. На этот раз к работе с МИС руководство ГП №107 привлекло не только амбулаторных врачей, но всех сотрудников МО — более 600 человек, около 250 одновременно работающих специалистов. Для недоверчивого к информатизации среднего медперсонала интуитивная ясность использования МИС — решающий фактор вовлеченности. 

➤ Нет скрытых платежей на этапе внедрения и технической поддержки.

Этап четыре: внедрение

Вернемся еще раз к звериной метафоре: после многолетней хаотичной работы со всей возможной фауной от необходимости осваивать очередную новую МИС персонал ГП №107 взвыл. Инициативной группе пришлось потрудиться над вовлечением сотрудников в qMS, но они отлично справились. 

Вот что рассказывает предметный администратор ГП №107:

Я помогал врачам один, и они готовы были меня убить: это был далеко не первый переход с одной системы на другую. Народ уже начал увольняться, говорить, что «нам этого не надо, хватит». Нужен был не банальный подход, и мы в первую очередь решили охватить функциональность, которой раньше не было. 

Начали с отделения функциональной диагностики и отделения лучевой диагностики. При этом каждому врачу расставили клиенты: «Хотите посмотреть описание флюорографии и кардиограммы — заходите в qMS. Карту можете оформлять в «Лисичке», а вот результаты смотрите в новой МИС. 

Месяц спустя другие специалисты возмутились: «раз рентгенологи пишут записи в qMS, почему мы не можем этого делать?» Мы быстро разработали и выдали им медицинские протоколы, которые медперсонал начал по собственной инициативе и с большим энтузиазмом заполнять. Вышло как в истории Тома Сойера: когда не каждому мальчишке выпадает честь покрасить забор, работа становится очень заманчивой. Подход сработал: мы начали в октябре 2016, а уже в ноябре поликлиника приняла решение вести всю работу в qMS, — коллектив сам предложил. 

Следующая задача была в том, чтобы закрепить достигнутое и обеспечить стопроцентный ввод информации в МИС qMS. Процесс форсировал главврач ГП №107 Андрей Григорьевич Комаров: уже в 2017 году он сказал, что всю отчетность будет брать только из qMS. «Вы можете печатать на бумаге, но я должен видеть, что этот бланк напечатан из qMS. Я захожу и проверяю». Он побудил зав отделений, а потом и врачей брать первичные данные для отчетов из qMS, а поскольку каких-​то данных не хватало, врачи стали сами на это указывать, и нехватка оперативно восполнялась. Таким образом данные накопились в системе достаточно быстро. 

На этом же этапе улучшилось качество внесения данных: пришли к тому, что врачам надо следить за оформлением своих записей, потому что теперь их видит пациент. 

Когда эксперты страховых начали проверять информацию через новую МИС, осталось только закрепить внедрение приказом, что данные из qMS приравниваются к данным из бумажной медкарты, а подписью сотрудника является его логин и пароль в системе. Он вышел в том же 2017 году, то есть на полное переведение всех медицинских процессов в полнофункциональную информационную систему qMS у городской поликлиники №107 ушло меньше года. 

Как видим, путь наших коллег из СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №107» от бумажной архаики до полнофункциональной системы был долгим и непростым, но стоило найти оптимальную МИС и поженить ее с правильной мотивацией — как ситуация улучшилась стремительно. 

Мы счастливы, что оптимальной системой для них оказался именно наш продукт. Не призываем каждое медицинское учреждение обращаться к нам, — в конце концов, «Лисичка» или «Зубр» для многих МО могут стать идеальными вариантами. Но мы определенно рекомендуем продолжать поиск идеального варианта, потому что именно такой подход необходим во всем, что касается здоровья человека. 

Многовековое использование в медицинской практике результатов лабораторных исследований сформировало подход к их обобщению и анализу, в основе которого лежит термин «референтный интервал».

Суть последнего базируется на четырех постулатах:

1. Разброс данных анализов при их многократном повторении с достаточной степенью точности описывается функцией Гаусса (нормальное распределение).
2. Интерес для диагностики представляют результаты только тех лабораторных образцов, значения которых выходят за рамки референтных интервалов, определяемых по кривой плотности распределения данных. Из теории ошибок следует, что если получено среднее значение (математическое ожидание «М») серии одинаковых испытаний, то 95% результатов попадают в интервал, равный (М ± 2Ϭ), где Ϭ – стандартное отклонение. Принципиально, что это условие выполняется при разбросе данных, подчиняющихся нормальному закону распределения.
3. Обычно среднее значение лабораторных анализов и величина стандартного отклонения определяется путем проведения исследований в выбранной целевой группе пациентов, определяемых как здоровые (практически здоровые). В такую группу могут, например, входить мужчины в возрасте от 18 до 45 лет. При этом математическое ожидание полученных данных фиксируется в качестве «нормы», а допустимое значение должно попадать в референтный интервал.
4. Логично предположить, что «заболевание» должно, видимо, смещать позицию наиболее вероятного значения анализа при сохранении общего вида кривой плотности распределения данных.

С точки зрения статистики, основанной на технологиях бумажного документооборота, подход является корректным и, видимо, оптимальным. Сложно представить, что для получения значения «нормы» единовременно проводилось обследование нескольких тысяч пациентов с последующим сведением результатов в столбики бумажных бланков.

Вместе с тем, после начала активного использования в лечебных процессах медицинских информационных систем и методов компьютерной обработки данных ситуация коренным образом изменилась. Мы получили возможность не только анализировать значительно большие объемы данных, но и «натыкаться» на факторы, влияние которых на результаты проявляется только статистически.

В процессе сопоставления лабораторных исследований, годами накапливающихся в хранилищах данных МИС, мы натолкнулись на эффект, позволяющий выдвинуть гипотезу, способную несколько трансформировать современное понимание сути референтных интервалов. Ее можно сформулировать следующим образом: «Условию нормального распределения в целевых группах здоровых пациентов подчиняются не значения анализов, а количественные соотношения кластеров, объединяющих в себе близкие по характеристикам биологических образцов группы пациентов». При этом с высокой степенью вероятности можно предположить, что в таких группах (кластерах) разброс значения анализов должен подчиняться нормальному закону.

К каким изменениям в наших представлениях это может привести? Если рассматривать локальные «нормы» для каждой из групп, общая картина ничем не отличается от привычного подхода. Разве что изменится выражение, описывающее распределение плотности и значение стандартного отклонения. Вместо классической «Гауссианы» оно будет определяться, как обобщение нескольких самостоятельных нормальных распределений. Но так как вид исходного распределения данных анализа мы определяем сугубо экспериментально, сравнить его с «отсутствующим пока теоретическим» невозможно.

Схематически случаи переходов от «здорового» состояния к «заболеванию» для двух подходов могут быть представлены рисунками 1 – 2 и 3 – 4. На рисунках 1 и 2 («классическое» представление) изменение вида огибающей для плотности значений анализов определяется «смещением» значения анализа для каждого из пациентов. Отличие между кривыми связано, таким образом, с индивидуальной реакцией организма каждого пациента на заболевание.

На рисунках 3 и 4 штрихами представлена линия, определяемая совокупностью нормальных распределений данных (вероятностями значений анализов) в «кластерах№. При заболевании в разных группах (кластерах) от диагноза к диагнозу можно, конечно, ожидать изменения значений анализа (изменение наиболее вероятного значения, или стандартной ошибки). Но отлична от нуля и вероятность того, что представители разных кластеров реагируют на болезнь по-​разному. То есть можно ожидать изменения количественных соотношений в группах при сохранении (малом изменении) результатов исследований биологического материала. Проводя аналогию с геномом человека, почему бы не предположить, что совокупность анализов здорового пациента в определенных рамках погрешностей столь же индивидуальна, как отпечаток пальца.

Что произойдет, если на различные возбудители заболеваний организмы пациентов из разных групп будут реагировать не совсем одинаково? Иммунитет одних может полностью блокировать внешнее негативное воздействие. Другим внутренних ресурсов может не хватить, даже для частичной компенсации. При этом нарушение в работе одного из органов длительное время может не отражаться на работе остальных.

Вполне возможно, что соотношения наполнений кластеров, зафиксированных для здоровых пациентов, при заболевании могут существенно измениться. Условный вид трансформации «суммарной огибающей» нормальных распределений при таком варианте приведен на рисунке 4. Здесь реализовано предположение, что значения анализов, характерных для кластеров, при заболевании изменяются мало. При этом итоговая вероятностная кривая трансформируется, в основном, за счёт изменения наполнений кластеров. Локальные распределения данных в группах обозначены символами («А», «Б», «В»…), такими же, как на рисунке 3.

Исходя из этого можно сделать логичное предположение: если выдвигаемая гипотеза ложна, то при заболеваниях наиболее вероятное значение соответствующего анализа должно смещаться в ту, или иную сторону при сохранении общего вида распределения (рисунок 2). Если же гипотеза «кластеризации пациентов» состоятельна, вид распределения должен трансформироваться от вида кривой Гаусса к варианту огибающей для некоторой совокупности нормальных распределений, разнесенных по шкале значений. То есть должны обнаруживаться локальные экстремумы и «перегибы» на вероятностных кривых. Принимая во внимание сказанное выше, рассмотрим результаты реальных исследований.

В качестве примера выбираем три диагноза из одной группы заболеваний («I11.9», «I 20.0» и «I48») и три анализа, активно используемые в этих случаях (Г0002, Г0018 и Г0020). Так как нас интересуют не конкретные анализы, а изменения вероятностных распределений их значений, приведенные кодировки будут применяться и в дальнейшем. Пользователи же МИС qMS могут при желании выяснить их реальное наименование и используемые размерности, просто заглянув в соответствующий справочник услуг.

Примененная нами методика базируется на построении гистограмм по значениям анализов, проведенных в первые два дня после госпитализации пациента. В качестве диагноза, к которому привязываются анализ, рассматривается основной диагноз выписки. Определенную сложность при обработке данных представлял выбор величины бина гистограммы. Оптимальный и всеми признанный подход решения этой задачи нам, к сожалению, не известен. Поэтому мы остановились на часто используемом варианте, предложенном Стерджессом. В его основе лежит уравнение, связывающее число бинов гистограммы (N_б) с общим числом проведенных наблюдений (n): N_б=1+log₂(n).

Для обеспечения корректности подхода мы выбрали анализы, количество которых превышает 2000, что соответствует значению N_б≈12. Кривые плотности результатов мы строили с помощью сплайнов, привязывая их начальные и конечные точки к средним значениям соответствующих бинов. Ширина бина гистограммы конкретного анализа определялась по разнице между минимальным и максимальным значениями выборки, путем деления полученного интервала на N_б. При этом мы отбрасывали результаты измерений, встречающиеся в общей массе данных менее 2‑х раз. Для возможности сопоставления распределений по различным диагнозам площади под огибающими мы нормировали к 100 единицам.

На каждом из приведенных ниже рисунков (рисунки 5, 6 и 7) кроме соответствующих «кривых распределения» приведены данные по «норме» показателя (справочные материалы) и его референтному интервалу.

Начнем с анализа Г0002. В первом случае («I48») кривая вполне соответствует «классическому» представлению. Даже наиболее вероятное значение несмотря на заболевание вполне соответствует «норме». При «классическом» подходе вывод об отклонениях состояния пациента от нормы можно, видимо, делать, ориентируясь на «крылья» огибающих. К этому диапазону относится, в частности, и незначительный локальный максимум в районе значения «15». Его, конечно, можно отнести к погрешности наблюдений, но мы пока торопиться не будем. Сомнение в целесообразности его игнорирования связаны с тем, что аналогичный «всплеск» еще более выраженно присутствует и на огибающей для диагноза «I20.0».

Второй график, кроме дополнительного «перегиба» в районе значения «12», отличается от первого и смещением наиболее вероятного значения в большую сторону. Еще более любопытным оказывается график для диагноза «I11.9». Интерес вызывает не столько то, что «пик» вероятности приходится на значение «6» (вместо «6.5» по норме), сколько возможное существование дополнительного максимума, весьма близкого к случаю «I20.0». Было бы логичным предположить, что «огибающая» формируется, как минимум, двумя вероятностными кривыми. Несмотря на то, что «завышенных» значений анализа в рассматриваемом случае встречается существенно меньше, локальный максимум в точке «12.5» встречается и здесь.

С точки зрения классического подхода эти «незначительные отклонения» можно объяснить неаккуратностью измерений, или использование «просроченных» маркеров для анализаторов, или… Все это так, но наблюдаемые отличия могут быть объяснены и различием в поведении представителей разных «кластеров» при этих заболеваниях. Так, например, «Гипертонии» в большей степени могут быть подвержены представители кластера, который условно можно обозначить как «6», а кластер «15» от этого недуга практически избавлен.

Сделаем следующий шаг и рассмотрим кривые плотностей вероятности для анализа «Г0020». Предположим, что выдвинутая гипотеза имеет право на существование. Попробуем представить полученные в эксперименте (на самом деле в реальных лечебных процессах) кривые в виде огибающей «спектра нормальных распределений». Каждая «линия» такого спектра описывается формулой Гаусса:

Применительно к нашему рассмотрению «X» – математическое ожидание для значений анализа, характерного для выбранного «кластера» пациентов. «А» – параметр, определяющий количественную долю представителей кластера «X» в генеральной выборке пациентов. P(X) – число представителей кластера в бине, заключенном между значениями «х_i» и «х_i+1». Наконец «𝛔» – значение стандартного отклонения значений анализа, применительно к кластеру «X». Существенным явилось бы выяснение правомерности утверждения о единственности представления кривой распределения плотности вероятности в виде «спектра гауссиан». Но пока ограничимся тем, что такое разложение принципиально возможно.

Рассмотрим варианты «нормальных» спектров применительно к сплайнам огибающих для вероятных значений анализа «Г0020». Они представлены на рисунках 8, 9 и 10. В данном случае сплошная «жирная» линия соответствует реальным данным, а пунктирная – определяет огибающую для совокупности «спектральных линий», обозначенных тонкими контурами. Видно, что реальный эксперимент и полученная огибающая спектра практически совпадают.

Характерно, что референтный интервал в данном случае перекрывает практически весь диапазон изменения показателя (от 5 до 13!). То есть с учетом «классического» подхода для указанных диагнозов проведение анализа «Г0020» смысла не имеет.

В то же время картина меняется, если рассматривать пациента, как устойчивую и сбалансированную химико-​биологическую систему, в здоровом состоянии адекватно реагирующую на внешние раздражители: нагрузки, лекарственные препараты, пищу и т.д. Очевидно, что задача любой устойчивой замкнутой системы, к числу которых несомненно относится и человек, связана с максимальным снижением негативных последствий внешних воздействий, или нарушений в работе одного из своих элементов (внутренних органов).

В последнем случае, например, при заболевании поджелудочной железы, на начальном этапе радикально может меняться значение прямого индикатора (содержание инсулина), или опосредованного (количество глюкозы в крови), при сохранении значений всех остальных анализов. Предположим, что в нашем распоряжении имеются описания «кластеров», значения «Х» которых не связанны с нарушением работы рассматриваемого органа. В этом случае интересно было бы сравнить между собой их количественные характеристики («А», «Х» и «𝛔») для случаев «здоровые пациенты» и «заболевание с диагнозом Y».

Допустим, что кластеры, определяемые близостью значений устойчивых анализов, действительно существуют (своеобразный аналог теории «квантования»). Тогда, отталкиваясь от сопоставления вида вероятностных распределений данных для различных групп, можно было бы делать обоснованные предположения о склонности их представителей к тем, или иным заболеваниям. В определенном смысле это могло бы стать более доступной альтернативой расшифровке генетического кода. То есть, при состоятельности выдвигаемой гипотезы мы могли бы разработать дополнительные инструменты ранней диагностики и профилактики. Наконец, проводя параллель с геномом, можно предположить, что совокупность значений анализов, характерных для каждого конкретного человека, может быть достаточно устойчива.

Вернемся, однако, к рисункам. Нетрудно заметить, что все три «экспериментальные кривые», смоделированы практически одним и тем же набором функций Гаусса, немного отличающихся положением мод³ и значениями стандартных ошибок (𝛔) для разных диагнозов. Основное же отличие заключается в параметрах «А», оказывающих определяющее влияние, как на положение «наиболее вероятного» значения огибающей, так и на ее общий.

Отталкиваясь от реального вида кривой плотности значений можно сделать предположение, что основную «группу риска» для диагнозов «I48» и «I11.9» составляют пациенты, относящиеся к кластеру «10.5», в то время как представители кластер «8» должны более пристальное внимание обращать на признаки проявления стенокардии. Представители же кластера «6.5» могут практически ничего из этого набора заболеваний не опасаться.

В завершение рассмотрим вид распределения плотности значений для анализа «Г0018» (рисунки 11, 12 и 13). При определении «нормы» и референтных интервалов (14 и 10÷18 соответственно) исследователи, вполне возможно, и пользовались результатами, соответствующими некоему «нормальному распределению», но распределения в рамках рассматриваемых диагнозов этому условию заведомо не соответствуют. Прежде всего, имеются четыре характерных экстремума (на рисунке 11 это значения: «11.6», «14.4», «16.4» и «20»). При более аккуратном разложении огибающих в «спектр», таких экстремумов окажется наверняка больше, но мы ограничимся указанными.

Рассматривая полученный результат с точки зрения «классических представлений», мы вынуждены будем констатировать, что анализ «Г0018» является маркером для приведенных диагнозов. И действительно, значительная часть данных обследованных пациентов существенно выходит за рамки референтного интервала. Возникает, правда, вопрос: «почему при таком значительном изменении количественного соотношения групп «здоровых» (анализы в рамках референтного интервала) и «заболевших» пациентов положение моды (наиболее вероятного значения анализа) остается неизменным?».

Если же принять теорию «кластеров», все становится на свои места. Вполне можно себе представить, что группа пациентов, анализы которой тяготеют к значению «20», в рассматриваемых диагнозах представлена гораздо шире и при этом вполне укладывается в свой локальный (относящийся к «кластеру») референтный интервал. Дополнительным аргументом в пользу теории является и факт наличия указанного «кластера» и в анализах диагноза «I11.9». Там он, правда, выражен менее ярко и, при желании, может быть интерпретирован, как «погрешность».

Следует отметить, что выводы из рассмотрения значения анализа «Г0018» для диагнозов «I48» и «I20.0», сделанные на основе альтернативных логик, во многом совпадают, если речь идет о диапазоне «20». Но обоснования результата заметно отличаются. Если в первом случае речь идет о выходе за референтный интервал, то во втором, об отношении пациента к «группе риска». В то же время, при «классическом» подходе значение анализа, равное 16-​ти, настороженности у специалиста вызывать не должно, в то время как при втором, подозрение на «I20.0» должно просто «бить в набат».

Аналогичное высказывание справедливо и для значений анализа в диапазоне «12». Врачу в этом случае имеет прямой смысл провести дополнительные исследования, связанные с уточнением признаков таких заболеваний, как «I48» и «I11.9» (Рисунки 11 и 13).

Вместо заключения

С исторической точки зрения только «вчера» началось активное внедрение информационных систем в работу медицинских организаций. Но уже сегодня мы оказались погружены в принципиально новую информационную реальность. И дело здесь не только в доступности сотен терабайт данных и наличии инструментов и методов их обработки. Появилась основа для проверки корректности существующих представлений об интересующих нас объектах и связанных с ними процессах. Остановка за оптимальными подходами к выбору наиболее перспективных направлений исследований.

Если позиции «искусственного интеллекта», благодаря кинематографу, фантастической литературе и политике Государства уже закрепились под бюджетным солнцем, то вопросы поиска новых зависимостей, закономерностей и представлений пока еще ожидают своей востребованности.

Озвученная выше идея кластеризации представляет из себя не более чем гипотезу, требующую подтверждения, или опровержения. Но подобных задач, отталкивающихся от недоступных ранее наблюдений, множество. И их количество будет, как нам кажется, стремительно нарастать. Необходимо научиться выбирать из них те, которые в обозримой перспективе способны реально повлиять на повышение эффективности и качества лечебных процессов.

Так, в частности, если рассматриваемая гипотеза окажется состоятельной, основанные на ней выводы могут привести к существенному пересмотру представлений о сути как референтных интервалов, так и «нормы». Пока в этом направлении сделан только первый шаг. Очень не хватает данных по анализам, связанным с состоянием «здоров». То есть, как и во многих подобных случаях, требуют подготовки и согласования программы действий, в последние годы все чаще обозначаемые словосочетанием «дорожная карта». В контексте изложенного выше необходимо предусмотреть, как минимум, следующие шаги:

• Формирование «Паспортов обследований» населения в рамках диспансеризации с включением в нее существенно более широкого набора лабораторных исследований.
• Целенаправленное рассмотрение (изучение) плотностей распределения результатов анализов для различных заболеваний с целью определения наличия на них характерных локальных экстремумов и «перегибов».
• Анализ пригодности (возможности использования) существующих методов и алгоритмов математического моделирования с целью представления вероятностных кривых в виде «спектра» нормальных распределений с проверкой их стабильности и воспроизводимости.
• Продумывание методики диагностирования с учетом возможной состоятельности гипотезы кластеризации.
• На основе проводимых обследований проведение сопоставления выводов, опирающихся на «классические» и «альтернативные» представления.

Понятно, что для реализации подобных программ необходима, как минимум, законодательная основа доступа к деперсонифицированной информации, накапливаемой в МИС, и согласованные (скоординированные) действия владельцев первичных данных, разработчиков программного обеспечения и профессиональных аналитиков. Ну и, конечно, желание что-​то в этой жизни поменять к лучшему.

Осенняя сессия CNews «ИТ в здравоохранении 2019» актуализировала самые горячие для сегодняшнего информационного сообщества вопросы. Рассказываем, что и как. 

Традиционный формат конференций CNews — это блок из примерно 20 докладов по 15 минут, неявно сгруппированных тематически, — например, вокруг информационной безопасности или перспектив телемедицины. На встрече было проработано несколько таких тем, — наиболее актуальных и закономерно наиболее противоречивых для медицинской информатизации образца 2019 года. 

Виртуализация и безопасность

Дмитрий Лобовко, менеджер компании НТЦ ИТ РОСА, представил отечественный аналог Cisco. По словам докладчика, продукт дает не только качественную виртуализацию серверов, но и защиту от санкций, — программное обеспечение целиком разработано в России. Неплохой бонус, но смущает, что это решение в здравоохранении еще не применялось, да и вообще вопрос промышленной эксплуатации пока открыт. 

Аналогичные вопросы остались к продукту Synology (доклад Алексея Деева): их система хранения данных с собственной операционной системой эффектно выглядит и эффективно работает, но ни на одном медицинском учреждении пока не опробована. 

Ближе к реальности и в итоге увлекательнее оказался доклад Павла Коростелева из компании «Код безопасности»: разбирались угрозы вирусных атак на медицинское оборудование, в частности, случай с известным вирусом WannaCry, от которого сильно пострадали томографы — а это уже реальная опасность для пациента. Убедив аудиторию, что информационной безопасностью в клинике пренебрегать никак нельзя, докладчик признал, что 90% угроз возникает по вине пользователя, — либо от его неопытности, либо от неразборчивости в развлекательном сегменте интернета. 

В целом можно сделать вывод, что интересные решения по безопасности на современном отечественном рынке присутствуют, однако их применение конкретно в реалиях медицинского учреждения настолько слабо развито, что говорить об уверенных перспективах рано. 

Телемедицина

Менеджер по работе с заказчиками из Logitech Константин Ишмамедов рассказывал о решениях компании для проведения видеоконференций: веб-​камеры, гарнитуры, экраны. Когда спросили про практическое применение в медицине, докладчик сообщил, что «в принципе, для телемедицины должно подойти». Проблема та же, что и выше: продукт хороший, но с медицинскими задачами пока не женится — не пробовали. 

Начальник отдела ИТ ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России Кирилл Васильев рассказал о том, как небольшая команда разработчиков НМИЦ собрала собственную систему из оборудования и специализированного ПО для проведения телемедицинских конференций формата «врач-​врач». Досадно, что модель не предназначена для работы с пациентом, но дело в рекомендациях Минздрава: разработчики получили указание сосредоточится на научной, а не на практической деятельности врачей. Надеемся, дальнейшие рекомендации позволят коллегам из НМИЦ расширить функциональность своей системы, потому что сделана она очень хорошо. 

Представитель «Ренессанс страхование» Алексей Образцов сфокусировался на менеджменте телемедицины. Доклад назывался «Как обучать врачей работе с телемедицинскими технологиями», но на деле его можно было озвучить иначе: «почему мы считаем, что врач не должен работать на первой линии звонков для телемедицинских консультаций». По мнению компании, первая линия должна комплектоваться из среднего медицинского персонала, и только когда их компетенций не хватает — пациента отправляют к врачу. Спикер уверенно заявил, что «врач, который сидит и принимает звонки, со временем перестает быть врачом и становится сотрудником колл-​центра, а это недопустимо». Позиция неоднозначная, но наблюдение значимое: риск выгорания врача при работе на однотипных телемедицинских консультациях действительно стоит учитывать, и не только его. 

Среди докладов молодежным задором выделился оператор «Билайн», который тоже, как оказалось, планирует сказать свое слово в телемедицине. Руководитель службы по работе с федеральными госструктурами компании Алексей Кузнецов сообщил, что оператор готов «давать гиги» не только за шаги, но и за диспансеризацию или прием таблеток. Удивила жесткая критика Билайна в адрес Ростелеком, но это, пожалуй, можно списать на неофитский пыл. Он же, возможно, помог оператору начать работу в новом секторе с быстрого старта: прямо сейчас Билайн запускает в Тюмени интересный совместный проект с компанией БАРС.

Средней температуры по телемедицинским вопросам встреча CNews не выявила: локальные успешные кейсы растут на фоне глобального недопонимания, как в итоге должен выглядеть продукт в масштабе страны. 

При этом многие участники конференции сетуют, что в медицинских информационных системах не хватает встроенного модуля для телемедицины, и надо бы его изобрести. Дорогие коллеги, изобретать ничего не надо, в МИС qMS этот модуль давно и успешно есть. Обращайтесь!

Маркировка лекарств, подключение к ФГИС МДЛП 

С 1 января 2020 года все медицинские организации обязаны передавать данные о движении маркированных препаратов в ФГИС МДЛП. Естественно, на CNews «ИТ в здравоохранении 2019» модуль, посвященный маркировке лекарственных средств, привлек много слушателей. 

Заместитель генерального директора НМХЦ им Н.И. Пирогова Дмитрий Никитенко рассказывал про математическое моделирование, которое помогло НМХЦ оптимизировать систему лекарственного обеспечения в клинике. Хотя докладчик избегал вопросов про обратный порядок поступления медикаментов, об МДЛП в целом он говорил крайне воодушевленно. Оптимистичный настрой объясняется частично тем, что сам господин Никитенко входит в рабочую группу по ФГИС МДЛП, то есть стоит у истоков инициативы. 

Представитель фармацевтической компании НАНОЛЕК Алексей Рыжий звучал куда менее оптимистично. Компания подготовила рабочую интеграцию с ФГИС МДЛП, однако поддержка этого решения потребует около 20 млн рублей ежегодно, что скажется на стоимости лекарств не в пользу пациента. 

Его коллега, Павел Карелин из Sanofi, тоже не светился энтузиазмом. Их решение, в целом вполне рабочее, все еще требует дополнений: не все лекарственные средства внесены в базу, а это значит, что с января пациент (временно) потеряет доступ к этим медикаментам. Команда Sanofi, как и многие другие сторонники взвешенного подхода нововведениям, уповает на законопроект о переносе релиза МДЛП с 1 января 2020 на 1 июля 2020.

Полагаем, в Госдуме достаточно таких же сторонников взвешенного подхода, и отсрочка в полгода все-​таки состоится. Пока же медицинские организации готовы к интеграции с ФГИС МДЛП лучше, чем производители, — наши клиенты, к примеру, получили инструмент для передачи данных об учете и движении медикаментов в последнем релизе МИС qMS. Но пользователям qMS это ничего не стоило, а производители лекарств вынуждены тратить на интеграцию свои деньги, и немалые, что процесс ни разу не ускоряет. 

Управление МО

Самый интересный для нас раздел на любой отраслевой встрече — это реальные примеры внедрения и настройки информационных решений. На CNews хороших примеров было достаточно. 

Начальник отдела ИТ ФГБУЗ Центр крови ФМБА России Андрей Фишер описывал работу сервиса для трансфузиологии. Локализация узкая, но зато интересная; в частности, есть неплохие инфорешения для доноров: мобильное приложение показывает статистику по сдаче крови и сообщает, сколько литров не хватает до звания «почетного», — такой вот образец здоровой клиентоориентированности, для нас субъективно более симпатичный, чем «гиги за таблетки».

Заместитель директора по развитию ИТ ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы Илья Тыров делился кейсом автоматизации своей клиники, — это достойный пример того, как разумное проектное управление влияет на результат и отношение сотрудников к нововведениям. Правильное целеполагание со стороны администрации МО, хорошая команда и поддержание мотивации значат не меньше, чем удачный выбор МИС. 

Систему поддержки принятия врачебных решений для интенсивной терапии и реанимации показывал Сергей Арсеньев из НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (детская клиника доктора Рошаля). Устроено это так: после того, как система получает информацию о поступлении в отделение реанимации пациента, каждый шаг лечения отмечается в системе, и в результате на основании данных о состоянии пациента и способе лечения система рассчитывает планируемый исход. Ориентируясь на полученный график, врачи понимают, как корректировать процесс. Звучит это так же здорово, как работает, — коллеги из клиники Рошаля действительно большие молодцы. 

Единственный региональный спикер, Олег Кальмуцкий из новосибирской Клинической больницы «РЖД-​Медицина», рассказал, как на базе 1С новосибирские разработчики сделали мониторинги процессов. В полной мере радоваться за КБ «РЖД-​Медицина» мешает шок от того, что ориентация на базу процессов произошла с ними только сейчас. 

Уже много лет как мы перестали рассказывать на конференциях о процессной ориентации системы qMS, полагая, что этот подход общеизвестен и повсеместно используется. Встреча CNews показала, что мы заблуждались. Готовимся теперь к серии ликбезов для всех заинтересованных, следите за обновлениями.

Образование

В продолжение темы ликбезов и обновлений нельзя не выделить доклад о новых образовательных программах от Георгия Лебедева, директора Института цифровой медицины, зав кафедрой информационных и интернет технологий Первого МГМУ им И.М. Сеченова. В институте открыто два новых направления: «Механика и математическое моделирование» и «Информационные системы и технологии». В прошлом году набор был небольшой, но уже в этом по каждому из направлений обучается 10 студентов, — значит, популярность дисциплинарного пересечения информационных технологий и медицины растет. 

Господин Лебедев подчеркнул, что будущие выпускники станут не «цифровыми врачами», а компетентными в мед вопросах инженерами: «мы не хотим заставлять врачей изучать информатику, мы хотим, чтобы программисты, которым интересна медицина, изучали взаимодействие между лечебным процессом и современными высокими технологиями».

Возможно, спустя всего несколько лет именно благодаря новому поколению инженеров растерянность медиков в вопросах информатизации схлынет, и разброс решений по горячим для медицины темам станет меньше, а их качество и продуктивность возрастут. 

Пока же выбрать лучший вектор развития и не терять связь с реальностью на информационном пути помогают такие мероприятия, как «ИТ в здравоохранении» от CNews, за что мы, пользуясь случаем, горячо благодарим организаторов. 

На ИТМ-​2019 команда СП.АРМ традиционно участвовала в выставке и выступила на нескольких секциях, но едва ли не большее внимание мы уделили изучению того, что волнует наших коллег по отрасли. 

Рассказываем, какие задачи важны сообществу сегодня, какие тренды актуальны и какие трудности мешают. 

ЕГИСЗ и Национальный проект «Здравоохранение» 

Важнейший фактор развития медицинской информатизации в России — это инициативы Министерства здравоохранения: федеральный проект о создании Единого цифрового контура ЕГИСЗ и национальный проект «Здравоохранение», которые, с одной стороны, катализируют информатизацию регионов, подталкивая подключаться к Единому цифровому контуру даже убежденных ретроградов, а с другой — склоняют всех участников рынка МИС к самодиагностике на предмет соответствия гос.требованиям, которые, впрочем, до сих пор не определены четко. 

Здорово, что Министерство открыто к диалогу с производителями МИС: в рамках установочного доклада «Единый цифровой контур здравоохранения: организационная и технологическая структура, фокусы текущего этапа реализации, задачи» заместитель министра здравоохранения РФ Елена Львовна Бойко несколько раз подчеркнула, что для окончательного выбора решений, которые соответствуют требованиям приказа 911н, будет привлечена экспертная группа, куда в первую очередь войдут именно сами разработчики. 

Замминистра уточняет: «Мы поддерживаем конкуренцию на рынке медицинского программного обеспечения, потому что это порождает качество системы», однако прогнозирует, что после уточнения всех стандартов рынок МИС станет значительно уже. 

«Целесообразно остановиться на нескольких базовых информационных системах, которые ежегодно будут комплектоваться дополнительными сервисами, возможно, от других разработчиков. Таких дополнений будет становиться все больше, тем более что сейчас активно обсуждается использование Искусственного интеллекта, но всё это будут суперсервисы», — рассказывает госпожа Бойко. 

Иными словами, медицинских информационных систем станет меньше, а вот требования к ним, особенно к их интеграционным способностям, возрастут. 

Это не единственный тезис доклада Елены Львовны, но самый принципиальный. Выступление замминистра заслуживает отдельной статьи, которой мы с вами в ближайшее время поделимся. А пока давайте посмотрим, насколько сообщество готово к запросам Министерства. 

Стандарт обмена электронными медицинскими данными

Одним из центральных спикеров ИТМ-​2019 стал Грэм Грив (Grahame Grieve), основатель и директор FHIR в HL7 International. 

Господин Грив развивает стандарт обмена медицинской информацией FHIR (англ. Fast Healthcare Interoperability Resources, произносится fire), который (в версии FHIR4) сегодня является официальным рекомендованным стандартом в США: для получения медицинской лицензии клиники обязаны его поддерживать. 

Российские медицинские системы, разумеется, также активно используют различные протоколы взаимодействия с оборудованием, с базами данных и между собой, однако единого мнения о том, какой протокол оптимален, в сообществе нет. По сути, каждая МИС придерживается того протокола передачи данных, который исторически прижился: обычно это HL7 v2 или (реже) HL7 v3, — кстати, они, как и FHIR, разрабатывались в HL7 International.

Интрига сегодняшнего дня в том, что для завершения проекта по созданию Единого цифрового контура разработчикам, вероятно, таки придется прийти к единому стандарту, и FHIR4 — наиболее очевидный кандидат, но, пока Министерство здравоохранения не дает однозначных рекомендаций по этому поводу, IT-​сообщество пребывает в стагнации.

Тем не менее, доверие к FHIR растет, и некоторые компании обращаются к стандарту FHIR4, не дожидаясь отмашки от Минздрава. 

Амбассадором FHIR остается петербургская компания «Нетрика»: к конгрессу ИТМ-​2019 они подготовили целый пакет докладов об успешных решениях для федеральных и частных МО, а также впрямую вывели тему гармонизации региональных и федеральных подходов с точки зрения применения стандартов HL7 FHIR и CDA (доклад Андрея Борисовича Дюкова).

Но и помимо «Нетрики», которая привычно работает в авангарде развития технологий, в России множатся адепты FHIR. К примеру, этот стандарт обмена данными используется в региональной системе Чувашии, о чем в своем докладе рассказывали коллеги из Чебоксар. Вовлеченность отдаленных регионов — хороший симптом того, что протокол приживется в российских реалиях. 

Господин Грив вероятность повсеместного принятия FHIR4 на территории России комментирует весьма дипломатично: он говорит, что не знает, на какой именно точке развития мы сейчас находимся, поэтому строить прогнозы не может. Однако и он, и другие зарубежные эксперты солидарны в том, что регулирующим органам необходимо сосредоточиться не на выборе оптимальной системы, а на создании среды для интеграции. 

Зарубежный опыт медицинской информатизации

«Информационные технологии в медицине» — мероприятие с международным статусом. Исполнительный директор ИТМ Юрий Юрьевич Мухин выразил особенную радость тому, что в этом году в конгрессе участвует много коллег из ближнего зарубежья:

«Мы надеемся, что круг международного сотрудничества будет расширяться и, как минимум, снова достигнет той ширины, которую имеет конструкция через дорогу: Фонтан дружбы народов», — сообщил он.

Действительно, опыт ближайших соседей весьма ценен, — как минимум тем, что стартовая ситуация у бывших стран СНГ похожа, и значит, не трудно ассимилировать способы решения тех или иных трудностей, а порой и вовсе таких трудностей избежать. 

Эстония

Например, развитие интегрированных информационных систем в здравоохранении Эстонии — очевидная история успеха. 

По данным доклада Питера Росса (Старший консультант по вопросам информатизации в здравоохранении, Всемирный Банк), сегодня количество запросов в централизованную медицинскую базу Эстонии доходит до 2 млн в месяц, причем порядка 1,5 млн из них — это запросы не от клиник или госструктур, а от частных лиц, то есть непосредственно от пациентов. Для страны с населением 1,3 миллиона такая статистика означает полную, всеохватную интеграцию.

Как им это удалось? 

Процесс был запущен в 2001 году с подачи эстонского минздрава: была поставлена задача на информатизацию услуг, которые государство оказывает медицине: на старте это электронная карта, электронный рецепт, радиология и т.д. На внедрение ушло около пяти лет; первые годы наблюдалась стадия накопления, а когда сервис стал полезен критическому числу людей — произошел переход к его реальному использованию. 

У Эстонии на этом пути было три преимущества. Два первых очевидны: 1) страна небольшая; 2) страна в принципе очень хорошо информатизирована: зона покрытия интернета — 100%, даже пожилое поколение активно пользуется ПК и смартфонами. 

Третье преимущество — системный подход со стороны государства. 

Уже на стадии проекта был поднят вопрос стандартизации; для создания стандартов были приглашены дорогостоящие австралийские эксперты, которые после месяцев труда предложили абсолютно не работоспособную стопку стандартов. 

Тогда минздрав пошел другим путем: в правительстве собрали постоянную экспертную группу, которая посвятила теме стандартизации 9 месяцев исследований, в результате выдала качественный рабочий вариант и теперь продолжает профессионально, на постоянной основе разрабатывать стандарты, — поскольку информатизация, как ремонт, является не событием, но процессом. 

Это лишь один из примеров, как степенная, обстоятельная последовательность эстонцев приводит их к сокрушительной победе на длинной дистанции. Не сомневаемся, что этот метод позволит им справиться и с сегодняшними трудностями. 

Во-​первых, поскольку изначально проект государственный, сейчас возникла проблема с подключением частных клиник или доп. услуг, которые в первоначальном проекте не были предусмотрены. Стандарты и интеграции к ним придется разрабатывать заново, так что постоянная экспертная группа без работы не останется. 

Во-​вторых, как все, они сетуют на плохое качество данных: большая их часть расположена в pdf-​файлах, к которым невозможно применить аналитику. Этот вопрос эстонцы тоже готовятся решать, и если у них получится — будем счастливы познакомиться с их наработками на одном из будущих конгрессов ИТМ. 

Беларусь

Так же, как коллеги из Эстонии, белорусы приступили к информатизации с государственной подачи, однако они пока находятся в самом начале пути. 

В докладе «Развитие национальной информационной системы в Республике Беларусь: стратегические направления, основные вызовы, достижения и перспективы» представитель Министерства здравоохранения Республики Беларусь делился не столько опытом информатизации, сколько планами на нее, которые местами переходили в фантазии. 

Хорошая новость в том, что белорусы уже на старте взялись за тщательное изучение опыта стран СНГ и Европы, вступили в правильные ассоциации и взяли на вооружение самые последние стандарты, которым намерены строго следовать. Это поможет избежать многих проблем, которые случились, например, в России, где все происходило и частично продолжает происходить по наитию. 

Более того, открытый и любопытствующий подход, который они выбрали, позволяет на примере соседей понять, какие вообще бывают проблемы: законодательство, прокладка сетей, строительство новых зданий — ко всему этому они по крайней мере готовы, а это немалая фора.

Пока трудно сказать, насколько быстро Беларусь будет продвигаться на выбранном пути, поэтому очень надеемся, на ИТМ-​2020 они снова выступят с докладом.

Казахстан

Если выступление делегата из Беларуси — это фантазия о будущем, то выступление коллеги из Казахстана — это сбывшаяся фантазия. 

Доклад «Облачная платформа Damumed как цифровая медицинская экосистема» Натальи Валерьевны Киль (Центр информационных технологий ДАМУ, Казахстан) у вовлеченной аудитории вызвал бурную зависть. 

Казахский вариант отношений минздрава и разработчика кратко выглядит так: в 2005‑м году государство попыталось создать единую МИС, но получившийся мутант вышел нежизнеспособным и окончательно погиб к 2012-​му; дальше государство пробовало создавать системы, которые удовлетворяли бы отдельным его потребностям — финансирования, статистики и т.д, но этих продуктов не было достаточно. Тогда на рубеже 2013 – 14 года государство отдало создание МИС в конкурентную среду, после чего разработчики ДАМУ взяли инициативу в свои руки и больше ее не выпускали.

Первое региональное облако Damumed запустили в 2015 году в Карагандинской области, в период с 2016 по 2017 появилось несколько таких региональных проектов, к текущему году был освоен практически весь Казахстан и создан республиканский паспорт здоровья.

Значимо, что кроме традиционных функциональностей МИС казахская платформа также включает слой сервисов, при помощи которых она интегрируется во внешнюю среду: охвачены Министерство здравоохранения, Фонд оплаты медицинских услуг (ОМС), поставщики различных медицинских продуктов, аптеки, централизованные и частные лаборатории, системы скорой помощи, телеметрии и смарт-​приложение, в котором сегодня зарегистрировано 2,5 млн пациентов.

Госпожа Киль добавляет: «Минздраву и Фонду мы предоставляем большой спектр аналитики, чтобы они могли иметь информацию для принятия стратегических решений. А номенклатура данных нашей системы строится на стандартах, которые мы получаем от Министерства». 

Насколько действительно хороша платформа Damumed, судить по одному докладу трудно, поэтому очень захотелось посетить Казахстан, тем более что разработчики ДАМУ пригласили всех желающих. Однако история внедрения выглядит как воплощение правила «Не можешь помочь — не мешай», — возможно, самого здорового правила в отношениях государственного контроля и частной инициативы. 

На вопрос о внедрении на российский рынок госпожа Киль ответила так:

«Мы не в первый раз приезжаем, мы всем нравимся, но пока не понимаем, как мы можем зайти на рынок России — у вас что-​то такое (большое) количество рамок и ограничений! Мы, конечно, живем более вольготно по сравнению с вами, у нас посвободнее». 

Российские тернии на пути к ЕГИСЗ

Самый большой эфирный объем на ИТМ-​2019 предсказуемо занимали конкретные кейсы по информационному развитию российских медицинских учреждений. Кейсы разного объема, от диджитализации отдельной клиники и настройки узкоспециализированного мониторинга до информационного покрытия огромных регионов, но в массе своей — очень и очень успешные. 

Мы позволим себе пропустить торжественное перечисление побед наших коллег и сфокусируемся на нескольких замеченных трудностях, в надежде, что понимание проблемы поможет найти путь к ее решению. 

Помехи интеграции: федеральные мониторинги не согласовываются друг с другом и не интегрируются с МИС

Иногда даже единая региональная МИС с полным охватом — не панацея от бессмысленной работы; к примеру, коллегам из Саратовской области приходится вручную переносить данные из централизованной медицинской системы в несколько федеральных мониторингов, порожденных разными департаментами. 

По словам директора МИАЦ Саратовской области Анны Владимировны Гордеевой (доклад «Цифровой контур Саратовской области. Старт и перспективы»), только онкологических мониторингов в области существует сразу два, причем они частично дублируют друг друга. То, что коллеги из Саратова создали на базе МИС собственный онкомониторинг, никак не помогло, поскольку выгрузить из системы данные в федеральный вариант не получается. 

Юридические помехи: не ясно, как интегрировать медицинские структуры с разным юридическим подчинением

Коллеги из Башкирии сделали очень полезный доклад «Включение СМП в ЕЦК: онлайн-​взаимодействие со стационарами, неотложной помощью, работа в режиме «единого окна» (Оскар Зуфарович Муртазин, заместитель директора МИАЦ Республики Башкортостан, Уфа), который неожиданно породил дискуссию не об информатизации, а о юридической организации медицинских структур разного уровня. 

Иногда бригады скорой помощи и диспетчерские центры имеют разное юридическое подчинение. Сейчас есть тенденция объединять их в одну структуру, но некоторые регионы возвращаются к старой схеме, потому что на практике протяженность региона делает объединение невыгодным. 

В подобном варианте интеграция центра и бригады буксует на юридических вопросах, готовых ответов на которые пока нет. 

Помехи качества: сложный интерфейс МИС остается одной из главных причин сопротивления информатизации

Сообщество не первый год обсуждает, что современные медицинские системы визуально перегружены, и это сильно мешает среднестатистическому медику порадоваться переходу на МИС. Нормально, что установка на ускоренное подключение к ЕГИСЗ не сняла проблему, а только обострила. 

Вариант решения проблемы предложил Артем Владимирович Логинов, Генеральный директор «РТ МИС», в докладе «Управление региональным здравоохранением с ориентацией на пользователя: врачи и пациенты как целевая аудитория федерального проекта «Единый цифровой контур»: команда разработчиков «РТ МИС» к работе дизайнера интерфейсов привлекла экспертную команду из целевой аудитории системы — врачей и медсестер. В течение года медики рассказывали о трудностях работы с МИС, делились идеями и считали клики. С учетом собранных данных был сконструирован новый облик системы.

Более того, даже после проделанной работы конструкторы оставили для пользователя горячую клавишу, которая позволяет в пару кликов передать разработчикам информацию, что в системе не нравится. Так команда «РТ МИС» надеется наконец-​то собрать интерфейс, который сделает переход на МИС максимально безболезненным. 

Очевидно, что список помех на пути к бесперебойному единому цифровому контуру можно продолжать очень долго. Для каждой компании, вовлеченной в процесс, открывается собственный ад технологических, юридических и социальных трудностей. Мероприятия вроде ИТМ позволяют учиться на чужих ошибках, — и делиться собственными, чтобы уберечь от них коллег. Это невероятно ценно, потому что трудимся мы в итоге над общим делом. 

Далекие звезды: что ждет МИС в скором будущем?

Тема перемен прозвучала уже в установочном докладе ИТМ-​2019, поэтому не удивительно, что секция «Комплексные медицинские информационные системы нового поколения» собрала полный зал: в будущее интересно заглянуть каждому. 

В главном коллеги сошлись: сегодняшний вариант медицинской информационной системы себя изживает, и наступило время качественного скачка в развитии. 

Интуиции участников дискуссии можно обобщить так: фокус внимания в МИС следующего поколения должен сместиться из прошлого в будущее. Сегодня МИС позволяет фиксировать свершившиеся медицинские события, коллекционировать их в определенную (более-​менее удобную) систему и на ее основании собирать аналитику. На следующем этапе развития МИС станет не архивариусом, а полноправным участником лечебного процесса, который в каждой фазе лечения сможет защищать врача и пациента от ошибок, регулируя хронику действий и предлагая экспертные рекомендации. 

Александр Владимирович Гусев (К‑МИС, Петрозаводск) в докладе «Комплексная медицинская информационная система нового поколения: требования и практическая реализация» формулирует это так:

«Мы считаем правильным говорить об аудите лечебно-​диагностического процесса, а не о контроле его результатов. Контроль — проверка свершившегося факта, констатация, что что-​то в течение периода лечения пациента было не так. Современные же западные разработки проактивные интеллектуальные функции системы выстраивают как непрерывный аудит: с того момента, как появилась первая запись о пациенте, начинают работать поддерживающие трекеры». 

Михаил Юрьевич Бахтин (ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, Санкт-​Петербург, доклад «Время МИС подходит к концу. Что дальше?») добавляет:

«Современная МИС — это социальная сеть, технологическая платформа для коммуникации». 

Господин Бахтин подчеркивает, что витальность МИС будет напрямую зависеть от того, насколько далеко за пределы конкретного лечебного события, за пределы лечебного периода в целом и за пределы лечебного учреждения может транслироваться информация, контролирующая качество врачебного предписания. Необходимо, чтобы МИС заботилась о безопасности и улучшении самочувствия пациента, даже если тот поменяет лечащего врача и лечебное учреждение, — то есть МИС должна стать сложной коммуникативной сетью, вовремя предоставляющей все нужные данные о пациенте и строго контролирующей исполнение предписаний.

По сути, оба докладчика говорят об одном: МИС нуждается в усовершенствованной интеграции и в качественной системе поддержки принятия врачебных решений на каждом этапе работы. 

Однако есть и расхождения. Господин Гусев полагает, что, раз цифровое здравоохранение движется в сторону сервисов, все программные продукты и МИС вскоре разделятся, и, например, функции управления инфраструктурой (коечный фонд, склад медикаментов, питание), а также аналитика выйдут за пределы медицинской системы. 

Господин Бахтин такой прогноз воспринимает с недоверием: 

«Мы не можем управлять потребностью пациента в медикаментах, если мы не можем управлять всей цепочкой движения медикаментов. Задайте своим врачам вопрос: ты уверен, что то, что ты назначил — то пациент вечером и получил, и что именно это было списано со склада при персонифицированном учете? Поверьте, это далеко не всегда соответствует действительности. И только в том случае, если у нас есть возможность контролировать, что есть на отделении, что назначил врач, что выдала медсестра, когда и что получил пациент, — только тогда мы можем гарантировать те самые five rights — the right patient, the right drug, the right time, the right dose, and the right route (Пять «правильно» — правильный пациент, правильный препарат, правильное время, правильная доза и правильный способ введения)».

Пока контроль такого уровня видится доступным, только если все сервисы находятся внутри одной структуры — МИС. Что не мешает разработчикам вкладывать огромные силы в создание интеграций, потому что в недалеком будущем информационных систем появятся новые компоненты и сервисы. 

Что касается СП.АРМ, то уже сейчас, — еще до наступления эпохи тотальных интеграций, которая случится далеко не завтра, раз уж мы пока встряли на стадии выработки общего языка, — уже сейчас мы вполне уверены в безопасности наших клиентов и в стабильности их бизнес-​процессов, поскольку рабочие компоненты, которые по всеобщей задумке однажды можно будет, как пазл, собрать в единое полотно, в системе qMS уже присутствуют по умолчанию. В этом преимущества полнофункциональности: помехи интеграции не страшны, когда есть всеохватное пакетное решение, где все связи курируются одним и тем же узлом поддержки. 

Если интуиции рынка (и замминистра здравоохранения Елены Бойко) верны, и со временем МИС станут комбинированным продуктом от разных производителей, мы рискуем оказаться в меньшинстве, поскольку, как ни забавно это звучит, сделать систему менее полнофункциональной будет труднее, чем, наоборот, расширить ее функциональность. Однако нам это грозит не технологическим авралом (к интеграциям с другими системами мы готовы), а коммерческим вызовом: придется научиться продавать торт по кускам, а не целиком. Корректировка коммерческого подхода — дело хлопотное, но это приятные хлопоты, и на качестве обслуживания наших клиентов, нынешних или будущих, она если и отразится, то только в положительном смысле.