Обмен медицинскими данными:
от теории к практике

9 и 10 июня в формате виртуальной видеоконференции прошел седьмой ежегодный форум «ИТМ Сибирь». Многие доклады ожидаемо были посвящены теме Covid-​19. Спикеры делились опытом организации работы медучреждений в условиях карантина, разбирали ошибки и успешные кейсы и грезили о том, какие изменения ждут отрасль после коронавируса.

При всем многообразии докладов, резюме участников IT-​сектора свелось к одному тезису: Covid-​19 на практике доказал, что цифровизация медицины — это не популистский лозунг, а реальная, насущная необходимость. Все технические решения для этого на рынке есть, и уже давно. Пандемия, при всей ее разрушительности, дала нужный толчок к внедрению (а не обсуждению) разработок в области искусственного интеллекта, мобильных приложений и телемедицинских консультаций по наиболее востребованным врачебным профилям. 

Искусственный интеллект vs Covid

Главный внештатный специалист по лучевой диагностике Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и Минздрава РФ по Центральному Федеральному округу, директор научно-​практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ, член правления European Society of Medical Imaging Informatics, д.м.н., профессор Сергей Павлович Морозов рассказал об эксплуатации Единой радиологической информационной системы (ЕРИС) в Москве в период пандемии и возможностях искусственного интеллекта при потоковых КТ-​исследованиях. 

Опыт столицы – хороший пример того, с какой эффективностью могут работать медицинские учреждения с заранее подготовленной инфраструктурой (ЕРИС функционирует с 2015 года) и централизованным информационным узлом. 

По данным спикера, общая смертность в Москве в период карантина, по сравнению со статистикой прошлых лет, увеличилась только на 18 процентов. Это в несколько десятков раз меньше, чем в крупных западных городах, сопоставимых по размеру и численности населения с Москвой – Лондоне, Нью-​Йорке. Одним из факторов такой разницы Cергей Морозов назвал наличие промежуточного звена между домом пациента и стационаром – поликлиник, которые также были мобилизованы для диагностики и лечения коронавирусной инфекции. 

Эти поликлиники являются амбулаторными КТ-​центрами, которые имеют необходимое техническое оснащение и так же, как и стационары, подключены к ЕРИС. Всего таких центров в Москве 48. Благодаря работе в одной информационной сети, обмен медицинскими данными между разными учреждениями выполнялся максимально оперативно. Кроме того, была возможность проводить дистанционное обучение сотрудников, онлайн-​совещания.

В период с 13 апреля по 4 июня 2020 года на базе городских амбулаторий было выполнено 151 717 исследований органов грудной клетки, выявлено 75 190 пневмоний с признаками ковид. 

При таком потоке пациентов необходимость автоматизации части процессов становится очевидной. Для этого, по мнению спикера, успешно могут быть использованы технологии искусственного интеллекта. На примере КТ-​исследований это выполнено следующим образом. 

Высокая чувствительность КТ- аппарата позволила разработать систему стандартизованной оценки снимков по степени поражения легких. Эта система приведена в Методических рекомендациях Минздрава РФ. 

Можно обучить искусственный интеллект распознавать искомую патологию уже в процессе сканирования, формировать заключение и передавать его вместе с результатами на экспертную оценку врачу. 

Пример подобной разработки представил основатель проекта Botkin.AI компании ООО «Интеллоджик» Сергей Юрьевич Сорокин.

Платформа Botkin.AI производит автоматическое чтение и комплексную оценку снимков пациентов с подозрением на Covid-​19. Комплексный подход заключается в выявлении не только симптомов коронавирусной инфекции, но и других патологических изменений в легких. 

По результатам томографии на снимке подсвечиваются все подозрительные элементы. Отдельно выделяются участки с симптомами, характерными для ковид. Система измеряет объем поражения органа по каждому из найденных типов нарушений и приоритезирует дальнейшие исследования с учетом всех «находок». Бесплатное пилотное внедрение продукта Botkin.AI при поддержке фонда Сколково выполнено в 13 субъектах страны. Создатели приглашают присоединиться к проекту и другие регионы.

По мнению спикеров, возможности подобных платформ останутся высоко востребованными и после пандемии — для ранней диагностики онкологических заболеваний легких и других систем организма. Кроме того, внедрение технологий ИИ может автоматизировать и такие операции, как запись пациентов на прием, контроль за ходом исследования, выявление изображений с дефектами. Это позволит устранить кадровый дефицит и оптимизировать труд врачей-​экспертов.

Готовь сани летом

Другим хорошим примером своевременной информатизации, на этот раз в северной столице, поделился помощник директора по медицинским информационным технологиям Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России (ФГБУ ВЦЭРМ) , к.м.н. Михаил Юрьевич Бахтин

Не будем скрывать, нам приятно, когда нас хвалят. Особенно когда такая похвала заслужена. В 2010 году весь госпитальный комплекс ВЦЭРМ в составе двух стационаров на 530 мест и поликлиники перешел на информационную систему qMS. И, судя по докладу Михаила Юрьевича, руководство и сотрудники клиники по-​прежнему довольны этим решением. 

Основной задачей цифровизации ВЦЭРМ было сделать так, чтобы врач имел возможность видеть всю информацию о своем пациенте в режиме одного окна, не переключаясь между разными носителями и системами. Что мы совместными усилиями и сделали. Весь аппаратный комплекс – лаборатория, лучевая, функциональная диагностика, анестезиология и реаниматология – интегрированы в единую информационную сеть учреждения, и результаты каждого исследования с помощью уникального идентификатора пациента Patient ID (PID) грузятся напрямую в электронную медицинскую карту без использования ручного труда

Врач работает только с электронной медицинской картой больного. История обращений, заключения других специалистов клиники, анализы – все хранится в одном месте. ЭМК перестала быть «эстафетной палочкой», без которой пациент не может перейти на следующий этап диагностики или лечения. 

При этом неважно, чтобы врач и больной находились на территории одной клиники. Дело в том, что здания комплекса ВЦЭРМ расположены на расстоянии 15 километров друг от друга. В рабочее время, особенно в часы-​пик, быстро перемещаться между ними просто невозможно. А теперь и не нужно. Оба филиала работают в одной МИС, и, значит, можно сделать исследование в первой клинике и оперативно направить его на оценку во вторую, где находится соответствующий специалист.

Сотрудники перестали тратить время на дешифровку медицинских записей. Сократилось время движения пациентов по стационару и общее время пребывания в клинике. Эпикриз формируется автоматически. Врачу больше не нужно задерживаться допоздна, чтобы должным образом оформить пациенту выписку.

Во время пандемии, когда часть сотрудников перешла на режим самоизоляции, были организованы удаленные рабочие места. Врачи с домашних компьютеров могли подключиться в сеть учреждения, работать с ЭМК, медицинскими снимками, лабораторными исследованиями – в общем, пользоваться всеми возможностями системы, как если бы они находились на привычном рабочем месте.

Конечно, как и другие организации, ВЦЭРМ столкнулись с тем сложным этапом, когда медицинская информация хранилась и на бумаге, и в электронном виде. Но сейчас, после выстраивания единой цифровой модели, можно идти дальше. Открывать новые пути внедрения технологий для повышения общей эффективности работы клиники. 

Так в арсенале врачей появились компьютерные планшеты, которые позволили вносить данные в ЭМК прямо во время обхода. Оборудование операционного блока дополнили просмотровые станции для вывода электронных снимков. Пациенты получили возможность стать полноправными участниками процесса лечения. С помощью виртуального личного кабинета они могут просматривать данные о своем здоровье, результаты исследований и анализов, вести записи о самонаблюдении.

Основным принципом руководства ВЦЭРМ стало создание рабочих мест для специалистов именно там, где оказывается услуга. По мнению Михаила Бахтина, ключевой момент для управления качеством медицинской помощи – адекватное и своевременное отображение реальной ситуации в виртуальном пространстве.

ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России является единственным учреждением в России, СНГ и Восточной Европе, которое сертифицировано по международным стандартам медицинской информатизации HIMSS. 

Новые грани телемедицины

В топе обсуждений конференций весна-​лето 2020 – телемедицинские технологии. После сокращения плановых медицинских консультаций из-​за пандемии в уязвимом положении оказались пациенты с хроническими заболеваниями, онкологией, беременные женщины. Зачастую они не могли прийти на прием к врачу, были вынуждены переносить сроки обследований.

Сетуя на то, что лечение «по удаленке» не получило должной поддержки и развития в «мирное» время, эксперты продолжают находить все новые и новые способы дистанционной помощи больным. 

Несколько таких сервисов представил спикер ИТМ, директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине «Национальная база медицинских знаний» Борис Валентинович Зингерман.

Один из них – платформа «Онконет». Она предназначена для дистанционного мониторинга пациентов, проходящих онкологическое лечение. С ее помощью профильные центры принимают решение о переводе химиотерапевтических программ в амбулаторную форму под удаленным наблюдением. На фоне коронавируса там были выложены специальные видеолекции о том, как онкобольным защитить себя во время пандемии, как пользоваться средствами индивидуальной защиты и как подготовится к посещению медицинского учреждения.

Аналогичный сервис «Трансплантант.нет» существует для пациентов, которые перенесли операцию по пересадке печени и почек. С помощью него ежедневно наблюдаются 450 человек.

Другой перспективной разработкой является медицинский мессенджер «Medsenger» (ООО «ТелеПат) для общения пациента с его персональным лечащим врачом в удобное для них обоих время. К диалогу могут быть дополнительно написаны и подключены так называемые интеллектуальные агенты – небольшие модули для решения частных задач: напомнить о приеме лекарств, измерении давления, записать показатели в специальный дневник пациента и других. Это позволит врачу опосредованно получать нужные данные от пациента и оперативно реагировать на важные изменения в его состоянии. Пример такого агента был разработан компанией для выявления коронавирусной инфекции. Несколько раз в день он автоматически рассылает небольшой опросник с перечнем симптомов. Если пользователь выберет один из критических параметров, врач получит специальное уведомление, свяжется с пациентом и обсудит дальнейшую стратегию наблюдения. 

По мнению спикера, следующим вектором развития телемедицины должны стать не первичные или однократные консультации, а дистанционное сопровождение пациента его лечащим врачом на протяжении всего срока наблюдения, между личными визитами. При таком подходе и врач и больной всегда смогут быть на связи, вне зависимости от внешних условий. Например, тех, что навязала нам пандемия – ограничение передвижения, перепрофилирование больниц, самоизоляция. В обычной жизни удаленный контроль за состоянием больного, за соблюдением им врачебных назначений позволит более рационально использовать и рабочее время специалистов, и личное время пациентов. 

Опытом организации телемедицинских консультаций «с нуля» поделились коллеги из Казахстана. С помощью специалистов компании DAMUMED в Караганде, на базе одной из гостиниц города, была оперативно развернута круглосуточная виртуальная поликлиника. 

Ее «штат» составили 22 профильных специалиста по различным нозологиям. Главной задачей поликлиники было оказать необходимую помощь нековидным пациентам с хроническими заболеваниями. Заявки принимались по единому телефонному номеру и распределялись на участковых врачей. Они связывались с пациентом, выслушивали жалобы, назначали лечение, при необходимости – давали направление к специалистам. В сотрудничестве с поликлиникой дополнительно работали врачи детской клинической и областной больницы, кардиоцентра. Все взаимодействие происходило в дистанционном режиме, за исключением неотложных случаев. За один месяц было обработано более 38 тысяч обращений. 

Для Казахстана это первый телемедицинский опыт. В республике пока еще отсутствует правовое поле для оказания дистанционных врачебных услуг. Но в скором времени ожидается внесение соответствующих поправок в законодательство.

По словам спикера конференции, директора Центра информационных технологий ДАМУ Натальи Валерьевны Киль, ресурс виртуальной поликлиники остается востребованным и сейчас, когда многие карантинные ограничения уже сняты. Больше всего обращений поступает к кардиологам и невропатологам. Все данные консультаций сохраняются в электронных медицинских картах пациентов.

Немного о кибербезопасности

Обзор последних нормативных актов в области кибербезопасности медицинской инфраструктуры представил профессор Высшей школы управления здравоохранением, д.т.н. Андрей Павлович Столбов

Среди них хотелось бы отметить готовые проекты указа Президента РФ, постановлений Правительства и приказов Минкомсвязи, где заявлены новые сроки перехода значимых объектов критической информационной инфраструктуры (КИИ) на использование российского программного обеспечения и оборудования. Напомним, медицинские информационные системы тоже относятся к КИИ.

До 1 сентября 2020 года Правительство РФ должно утвердить требования к отечественному софту и «железу», а сам переход планируется совершить до 01.01.2021 и 01.01.2022 соответственно. 

С 01.06.2020 года из реестра сертифицированных средств защиты информации исключаются операционные системы MS Windows 7 и MS Windows Server 2008 R2 (информационное сообщение ФСТЭК от 20.01.2020 № 240/​24/​250). При этом новые операционные системы, которые будут установлены вместо них, должны иметь обязательную гарантийную и (или) техническую поддержку (приказ ФСТЭК от 25.12.2017 № 239).

Как это будет реализовано на практике пока непонятно, ведь многое действующее программное обеспечение, в том числе для томографов и другой медицинской техники, было разработано как раз под эти технологические платформы. 

К приказу №239 тоже планируются важные изменения. Среди них – требования по безопасной разработке и выявлению уязвимостей в прикладном ПО. Должно быть подтверждено, что в объекте КИИ отсутствуют уязвимости, содержащиеся в Банке данных угроз ФСТЭК, или выявленные уязвимости не приводят к возникновению угроз объекту КИИ (п. 12.6 новой редакции).

Кроме того, ФСТЭК подготовлен проект «Методики определения угроз безопасности информации в информационных системах» (информационное сообщение от 09.04.2020 № 240/​22/​1534), где определены антропогенные угрозы безопасности информации в информационных системах персональных данных (ИСПДн), медицинских ИС, цифровой медицинской технике (ЦМТ) и других системах, в том числе отнесенных к объектам КИИ. 

Также спикер напомнил, что все государственные учреждения до 01.09.2020 должны представить перечень объектов КИИ, подлежащих категорированию, и сведения о результатах категорирования (информационное сообщение ФСТЭК от 17.04.2020 № 240/​84/​611, постановление Правительства РФ от 13.04.2019 № 452)

Жизнь после пандемии

Приоритетные задачи по ИТ-​обеспечению системы здравоохранения в текущих условиях обозначил в своем выступлении заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Павел Сергеевич Пугачев.

В первую очередь система сбора отчетности по медицинскому сектору должна базироваться на первичных данных, а не на общих цифрах регионов. Особенно в случае экстренных ситуаций. Иначе качество управленческих решений не будет соответствовать потребностям отрасли. 

Во-​вторых, нужно более системно подходить к стандартизации информации. Безусловно важно, чтобы все медицинские учреждения перешли на использование соответствующих информационных систем. Но если те данные, которые генерируются в МИС, не могут быть использованы в дальнейшем, например, в системах поддержки принятия врачебных решений, для обучения искусственного интеллекта, для формирования статистики и так далее, то ценность таких данных и ценность таких информационных систем стремится к нулю. И здесь речь идет как про государственные медицинские учреждения, так и про сектор частной медицины, который, согласно закону, является элементом Единого цифрового контура здравоохранения. 

Для этого, в том числе, нужно подступиться к вопросу создания структурированного электронного медицинского документа и обеспечить единство его применения на территории всей страны. Должны быть сформированы требования не только к перечню медицинских данных, но и к их актуальности, полноте и достоверности.

Третий важный аспект – это преемственность оказания медицинской помощи. Здесь, по словам заместителя министра, необходимо выйти на определение уровня цифровой зрелости региона. И там, где это возможно, создать все необходимые условия для полного перехода от бумажного документооборота на электронный — как внутри одной медорганизации, так и между ними. 

История болезни отдельно взятого пациента должна быть доступна в любом медицинском учреждении на территории РФ. Этот тот целевой образ, к которому необходимо стремиться и который будет фиксироваться в качестве конечного результата. И в создании такого уровня обмена данными может помочь внедрение вертикально интегрированных медицинских информационных систем.

На наболевший вопрос, упростят ли применение телемедицинских технологий, Павел Пугачев ответил достаточно осторожно. По его мнению, для начала нужно обозначить тот периметр использования телемедицины, который сможет быть обеспечен с технологической, организационной и методологической точек зрения. И который будет безопасен для всех участников процесса. 

Кроме того, необходимо развивать не только программные продукты, но и насыщать рынок полноценными медицинскими изделиями, которые смогут применяться для удаленной диагностики и мониторинга пациентов. И создавать условия для тиражирования этих технологий, особенно в регионах.

Мы благодарим организаторов за интересную и насыщенную программу форума, и надеемся, что в следующем году ИТМ-​Сибирь все же пройдет в формате оффлайн. Запись выступлений и презентации спикеров доступны для просмотра на сайте конференции в разделе «Программа» https://sibinfoforum.ru/sibinfoforum2020/agenda/