Внедрение МИС qMS в Городской поликлинике №107

В октябре 2016 года началось внедрение МИС qMS в Санкт-Петербургской Городской поликлинике №107.

Поликлиника №107 – одно из крупнейших Амбулаторно-поликлинических учреждений в городе. Численность прикрепленного населения около 108 тысяч человек. Учреждение базируется на пяти площадках (четырех основных и одной дополнительной) для оказания медицинской помощи населению Красногвардейского района Санкт-Петербурга. В состав учреждения входят 3 полноценных поликлинических подразделения (107-ая, 103-я и 11-ая поликлиники), Центр здоровья, централизованная лаборатория и др.

Предпосылками к внедрению МИС qMS послужили растущие потребности специалистов, необходимость автоматизировать и анализировать все процессы, происходящие в клинике.

Мы не в первый раз меняем систему. За свою работу мы успели опробовать работу в различных ИС, таких как СВ-Мед и Аура. Со временем сложилось понимание, что недостадочно информатизации сбора учетных данных только для формирования счетов-реестров. Современные МИС способны предоставить инструмент для управления «здравоохранением», повысить скорость и качество обслуживания населения.

Перед тем, как начать внедрение, специалисты СП.АРМ заранее подготовили инфраструктуру – сервер, сети, рабочие места у медсестер и у врача в кабинете. Со стороны поликлиники были выделены ресурсы и сформирована специальная рабочая группа. Также была организована усиленная техническая поддержка – важно выделять большое количество специалистов на ключевых этапах внедрения.

Пилотными подразделениями, на которых заработала МИС qMS, стали Центр здоровья и Центр профессиональных патологий. В ноябре система начала работу в отделениях лучевой и функциональной диагностики Поликлинического отделения №107. В декабре система была запущена во всем Поликлиническом отделении №103. Сейчас МИС внедрена во всех подразделениях Городской поликлиники №107, а также создан и постоянно работает учебный класс для обучения специалистов.

Уже сейчас можно видеть первые результаты внедрения:

  • Создано единое информационное пространство для всех участников взаимодействия. В ЭМК уже хранятся данные с некоторых приборов. В пилотных подразделениях в электронной форме ведутся протоколы медицинских записей, результаты диагностических исследований доступные всем врачам.
  • Ежедневно со стороны руководства производятся аналитика и контроль по наполняемости данных медицинской карты каждым врачом, что избавило клинику от необходимости в очной экспертизе качества ведения медицинской документации.
  • Заметно увеличилось количество предварительной записи в Центр здоровья за счет подключения к МИС специалистов первичного приема, которые получили возможность прямой записи в Центр здоровья.
  • Пилотное подразделение – Центр здоровья – уже перешло на полностью безбумажный документооборот внутри Центра.
  • Единое пространство организации ожидания отдельных видов медицинской помощи в ОФД: оформление пациента в регистратуре, осмотр и занесение в лист ожидания врачом, запись в расписание на конкретную дату и внесение протокола исследования, сразу же доступного лечащему врачу пациента.
  • На данный момент ежедневно в Системе работают около 200 пользователей.

Необходимо отметить, что внедрение МИС началось совсем недавно, и перед нами стоит еще много задач. Среди дальнейших шагов можно выделить:

  • Сокращение расходов на операционную деятельность МО путем оптимизации штата среднего медицинского персонала.
  • Повышение достоверности медицинской информации. Мы практически полностью исключим ручное заполнение медицинской карты пациента и соответственно возможность ее утери.
  • Сокращение времени заполнения учетной и составления отчетной медицинской документации – система позволяет в целом усовершенствовать управление медицинскими технологическими процессами
  • Автоматизирование экспертизы качества лечения на основе описания типовой модели осмотра, обследовани и лечени пациента по определенным нозологиям.

Один из важнейших факторов успеха — уверенность в нем. Мы искренне верим, что применение полнофункциональной медицинской информационной системы qMS приведет к повышению качества, доступности медицинской помощи и более эффективному использованию ресурсов.  Даже за короткий срок наша работа оказалась достаточно продуктивна в свете тех задач, которые мы ставили до конца календарного года. Однако, мы не останавливаемся на достигнутом результате и готовы встретить все те новые вызовы, которые несет нам  XXI век.

Красноярск: в краевом онкодиспансере подвели итоги работы за 2016 год

Российское агентство медико-социальной информации РИА АМИ поделилось итогами годовой работы одного из наших клиентов – Красноярского краевого клинического онкологического диспансера.

В 2016 году сотрудники онкодиспансера выполнили повышенный план по всем показателям: пролечили более 12 тысяч пациентов в круглосуточных стационарах, почти 9000 пациентов в дневных стационарах, поликлинику посетили более 60 тысяч пациентов, в стационарах круглосуточного пребывания выполнено около 10000 операций, в дневном хирургическом стационаре – более 4500. Также значительно увеличилось количество курсов химио- и радиотерапии, количество пациентов, прошедших диагностические обследования в отделениях лучевой диагностики, функциональной и УЗИ-диагностики, эндоскопическом отделении, изотопной лаборатории.

С введением в эксплуатацию новых корпусов возможности учреждения значительно расширились. В прошлом году в онкодиспансере с помощью стажировок и мастер-классов иногородних и иностранных специалистов продолжили активно осваивать методы высокотехнологичной медицинской помощи. Результатом этого стали самостоятельно выполненные красноярскими онкологами миниинвазивные операции различной сложности, в числе которых, например, расширенная верхняя торакоскопическая лобэктомия при раке легкого – в 2016 году хирурги онкоторакального отделения выполнили 13 таких операций. Кроме того хирурги краевого онкодиспансера дополнительно освоили более 30 видов операций, относящихся к разряду высокотехнологичной медицинской помощи. Среди них: удаление опухоли правой плевральной полости, методика предоперационной эмболизации воротной вены, радиочастотная абляция (разрушение) метастазов печени, двухэтапная реконструкция молочной железы после мастэктомии, расширенная секторальная резекция молочной железы с пластикой ореолярного комплекса, лапароскопическая гемиколэктомия, лапароскопическая резекция почки, лапароскопическая простатэктомия, лапароскопическая нефрэктомия и другие.  В 2016 году краевые онкологи выполнили 145 операций по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь из федерального бюджета, а также 533 операции по квотам ОМС. В общей сложности количество миниинвазивных операций составило 25% от общего числа оперативных вмешательств.

Благодаря современно оборудованной после строительства новых корпусов клинико-диагностической лаборатории, а также в рамках проекта «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в РФ» краевой онкодиспансер получил аккредитацию на выполнение генетических анализов. Теперь в онкодиспансере определяют мутации генов при раке легкого и рецидиве рака яичников методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). В России такими генетическими исследованиями занимаются более 20 лабораторий, но не у каждой из них есть аккредитация, которая является подтверждением качества проводимых анализов. С момента аккредитации клинико-диагностической лаборатории на введение метода ПЦР-диагностики анализ мутаций генов проведен 214 пациентам с раком легкого и 19 пациенткам с рецидивом рака яичников. Из них у 49 и у четырех пациентов соответственно выявлены мутации. Все эти пациенты уже прошли или проходят в настоящее время лечение таргетными препаратами. В ходе этого лечения у части пациентов намечается положительный эффект в виде уменьшения опухоли, улучшения самочувствия и уменьшения метастазов. В 2017 году в отделе прогностических и молекулярных методов планируют освоить анализ мутации генов при колоректальном раке и меланоме и получить аккредитацию в Russco. Также в 2016 году в краевом онкодиспансере заработала бактериологическая лаборатория, что сократило время получения результатов анализов для корректировки антибактериальной терапии и расширило спектр исследований на различные виды бактериальной флоры.

В 2016 году завершился второй этап проекта расширения и реконструкции краевого онкодиспансера. Построен и оснащен оборудованием патолого-анатомический корпус, благодаря чему постановка диагнозов проводится теперь более качественно и в более короткие сроки. В патолого-анатомическом отделении работает пневмопочта, по которой из поликлиники и операционных отправляется материал для проведения срочных и плановых гистологических исследований, благодаря чему произошла значительная экономия времени персонала и сокращение времени получения ответа. Гистологические ответы теперь приходят на четвертый день, а иммуногистохимия – в течение семи дней, что повлияло на сокращение койко-дня и дало возможность пациенту узнавать результаты до выписки, а не приезжать за ними после.

В рамках второй очереди завершилась реконструкция радиологического корпуса, в котором установлено новейшее оборудование, такое как: линейный ускоритель «TrueBeamsTx», низкоэнергетический линейный ускоритель электронов «Unique», дистанционный гамма-терапевтический аппарат «Terabalt», комплекс высокодозной брахитерапии «GammamedPlus», компьютерный томограф для топометрии, диагностический рентгеновский аппарат «Axiom», два аппарата для проведения ОФЭКТ/КТ исследований и другое. Отметим, в радиотерапевтических отделениях краевого онкодиспансера лечение получают пациенты не только из Красноярского края, но также из республик Хакасия и Тыва.

14 марта прошлого года открылся новый корпус поликлиники краевого онкодиспансера. Новая поликлиника рассчитана на 650 посещений в смену. За счет увеличения количества врачебных кабинетов и изменения графика работы поликлиники с введением второй смены (теперь поликлиника работает с 8:00 до 18:00) произошел значительный рост количества принятых за день пациентов, за полгода работы нового здания очередь к специалистам различных профилей сократилась до одного–пяти рабочих дней. Организована электронная запись в поликлинику онкодиспансера из медицинских организаций края. Все рабочие места врачей и медицинских сестер оснащены компьютерами, что позволяет вести электронные амбулаторные карты пациентов. Также организована сквозная и межкабинетная запись, работает кабинет консультативной помощи, в котором пациенты могут задать любые вопросы по ходу лечения. Для пациентов в поликлинике созданы комфортные условия, работает wi-fi, понятная навигация. Кроме того в поликлинике введены телеконсультации со всеми с районами края, а также налажен электронный документооборот с 18 территориями края, чтобы пациенты не ждали выдачу справок в поликлинике, а могли сразу возвращаться в район. В дальнейших планах учреждения – охватить более 50 территорий.

В 2017 году начнется третий этап расширения и реконструкции онкодиспансера: в бюджет уже заложены средства на снос старого хирургического корпуса, на месте которого в будущем появится новый, а также на доработку и усовершенствование проекта.

В мае 2016 года на коллегии министерства здравоохранения Красноярского рая «О состоянии и перспективах развития онкологической помощи населению Красноярского края» принята концепция развития онкологической службы до 2025 года. По концепции, основной целью работы онкологической службы края является снижение инвалидности и смертности от злокачественных новообразований за счет их раннего выявления и внедрения новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Задачи, поставленные перед онкологической службой – усовершенствование комплекса мер первичной профилактики онкологических заболеваний, повышение эффективности мер вторичной профилактики онкологических заболеваний, внедрение комплекса мероприятий, направленных на развитие амбулаторно-поликлинической службы краевого онкодиспансера, продолжение внедрения информационных технологий в работу онкологической службы, развитие стационарной и стационарозамещающей помощи, разработка и внедрение комплексной программы реабилитации онкологических пациентов и другие. Кроме того на уровне министерства здравоохранения края приняты приказы о порядках оказания онкологической помощи по уровням ее организации, регламент работы поликлиники, методические рекомендации по диспансерным группам населения в разрезе основных нозологий, план снижения смертности от ЗНО. Также проведен глубокий анализ смертности за период 1989–2015 годы.

По предварительным данным в 2016 году в Красноярском крае вырос показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями и составил 436 случаев на 100 тысяч населения. Выявление злокачественны новообразований на I и II стадиях составил 51,6%. Показатель запущенности ЗНО (выявленных на IV стадии) сохраняется на уровне ниже среднероссийского, равно как и показатель догодичной летальности.

В 2016 году в краевом онкодиспансере с ростом показателя заболеваемости выросло количество пациентов. Особое внимание было уделено работе с обращениями пациентов – индикатору удовлетворенности оказываемой медицинской помощью. В краевом онкодиспансере обращения граждан принимаются на сайте onkod.krasgmu.ru в разделах «Отзывы» и «Задать вопрос», в приемной главного врача в письменном виде, а также в виде анкет оценки оказания медицинской помощи, которые может заполнить любой желающий. Анализ обращений пациентов и их родственников в 2016 году показал, что основная часть обращений связана с вопросами качества оказания медицинской помощи, с вопросами медицинской этики, а также с вопросами лекарственного обеспечения. В течение года специалисты онкодиспансера дали ответы на 2170 обращений на сайте учреждения и оказали содействие 145 человекам, обратившимся на личный прием к главному врачу.

Продолжено в 2016 году и проведение школ пациентов. В течение года проведено 16 школ и круглых столов с ответами на вопросы, в которых приняло участие более 600 пациентов онкологического диспансера.

В прошлом году в краевом онкодиспансере появилось новое направление реабилитации пациентов – лечебная физическая культура. Результатом этого впоследствии станет более быстрое восстановление пациентов за счет ранней активизации, улучшения кровообращения и функций внешнего дыхания, а также уменьшение у пациентов количества вторичных осложнений. С момента внедрения нового направления врачом ЛФК, инструктором ЛФК и массажистом комплексно пролечено 1255 пациентов хирургического стационара.

В Красноярском крае продолжается онкоскрининг – медицинский осмотр населения старше 50 лет на предмет выявления злокачественных новообразований. В 2016 году по программе онкоскрининга осмотрено более 90 тысяч человек, среди которых у 153 мужчин и 189 женщин выявлены злокачественные новообразования различных локализаций. В рамках диспансеризации населения продолжились исследования методом низкодозовой компьютерной томографии на предмет выявления рака легких у представителей группы риска (мужчины 50–69 лет с индексом курения 30 пачка/лет и более). В прошедшем году проведено 486 таких исследований, в результате которых выявлено 12 случаев рака легкого.

Продолжена работа выездных бригад онкологического диспансера в районах Красноярского края. В ходе выездной работы красноярские онкологи посетили 17 районов края, среди них и отдаленные районы – Северо-Енисейск, Туруханск, Эвенкия, оценили работу 25 смотровых кабинетов, организовали восемь семинаров для медицинских работников, в которых приняли участие более 620 врачей и фельдшеров. Также специалисты краевого онкодиспансера принимали участие в работе культурно-образовательного проекта «Енисейский экспресс», во время которой посетили 11 районов края и осмотрели около 450 человек.

Серьезное внимание специалисты краевого онкодиспансера уделили профилактической работе с населением. В 2016 году в онкодиспансере провели четыре акции, направленные на раннее выявление злокачественных новообразований. Всего в рамках акций осмотрено более 400 человек, заподозрено 85 злокачественных новообразований, из них 72 подтверждено. Одна из акций – день диагностики злокачественных новообразований кожи – прошла в этом году в новом формате. В течение месяца жители края по электронной почте присылали фото беспокоящих их образований на коже и получали рекомендации к дальнейшим действиям. Онкологи получили более 340 писем, после тщательного изучения которых 143 человека были приглашены на очную консультацию. На лечение в условиях краевого онкологического диспансера направлены 30 пациентов: у 21 пациента выявлены злокачественные новообразования кожи различных локализаций, еще девять пациентов направлены в дневной онкохирургический стационар для оперативного лечения с целью уточнения диагноза. Таким образом в результате акции злокачественные новообразования кожи выявлены более чем у 6% участников.

В 2016 году проведены 45 встреч с населением Красноярского края: беседы, «прогулки с онкологами», выступления в образовательных учреждения. В результате этих встреч информацией о правильном образе жизни и профилактике злокачественных новообразований охвачены более 2700 жителей края.

С самого начала становления онкологической службы диспансер поддерживает тесную связь с медицинским университетом. В этом году клиническая база краевого онкодиспансера расширилась: к уже работающим на базе учреждения восьми кафедрам Красноярского государственного медицинского университета добавилась девятая – кафедра клинической иммунологии. Специалисты учреждений выпускают совместные публикации, статьи, вместе занимаются научными исследованиями.

Как отметили специалисты краевого онкодиспансера, 2016 год оказался достаточно эффективным и результативным. Принятую стратегию интенсивной работы красноярские онкологи продолжат и в следующем году, который объявлен годом борьбы против рака желудка.

Пресс-служба министерства здравоохранения Красноярского края

Источник: Российское агентство медико-социальной информации РИА АМИ

Потенциал медицинских информационных систем и возможные направления оптимизации диагностических процессов

В.Пулит, Р.Алексеев (СП.АРМ, Санкт-Петербург, 2016 год)

Очевидно, что на качество (результативность) и итоговую стоимость каждого конкретного лечебного процесса значительное влияние оказывает результат диагностики. Иными словами, чем оперативнее и точнее будет установлен диагноз, тем эффективнее (при прочих равных условиях) окажется выбранная врачом стратегия оказания медицинской помощи.

Не менее очевидно и то, что основными инструментами диагностики, кроме, конечно, уровня подготовки и опыта лечащего врача, являются данные лабораторных анализов и медицинских исследований. Тем интереснее становится задача проверки возможности оптимизации структуры и последовательности диагностических манипуляций с целью сокращения их количества при одновременном повышении достоверности определения природы заболевания.

Никому, тем более человеку, далекому от медицинской науки, никогда не придет в голову учить медиков, когда и какие анализы целесообразно назначать. Но некоторые выводы и соображения, полученные на основе анализа записей, накапливаемых современными МИС, кажутся нам любопытными. Не исключено, что они могут зародить определенный интерес и желание более предметно разобраться в вопросе и у тех, кому уже давно не требуется подтверждать уровень своей компетентности и кто прочно связал свою жизнь с задачами медицины и здравоохранения.

Для начала, немного статистики. Рассмотрим количество лабораторных анализов, связанных с диагностикой заболевания стационарных пациентов. Для наглядности ограничимся двумя диагнозами («I11.0» и «I11.9»: «Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью» и «Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности» соответственно), которые мы уже не раз использовали в своих публикациях.

На рисунке 1 приведены две кривые, отражающие процентные соотношения числа эпизодов (по одному и другому диагнозу) с близким количеством анализов, назначенных и проведенных в первые два дня после госпитализации. Кривая 1 соответствует диагнозу I11.9, а 2 – I11.0.

Всего было рассмотрено 2236 эпизодов стационарного лечения по первому диагнозу и 183 – по второму. При построении зависимостей было проведено обобщение (суммирование числа) эпизодов, в рамках которых количество анализов, относящихся к диагностическому процессу, варьировалось от 0 до 9-ти; от 10 до 19-ти; от 20 до 29-ти и т.д.

Как следует из графиков, наибольшее число эпизодов (порядка 35%) связано с количеством лабораторных анализов, лежащих в диапазонах от 10-ти до 20-ти  (для I11.9) и от 20-ти до 30-ти (для I11.0). При этом встречаются лечебные процессы, в рамках которых установление диагноза потребовало проведения более 60-ти исследований. И уж совсем не редки (от 10-ти до 15-ти процентов) случаи госпитализации, при которых количество анализов превосходило значение 40 (ось Х на рисунке 1).

 

Рисунок 1.

Напрашивается вывод о принципиальной возможности минимизации числа анализов до значений близких к 20-ти (возможно, и ниже), с тем чтобы и на их основе диагноз мог устанавливаться с высокой степенью достоверности. Этим мы хотим подчеркнуть, что целенаправленные разработки методик, оптимизирующих процессы диагностических исследований, кроме их востребованности могут быть отнесены и к разряду реализуемых. Иными словами, всерьез занявшись таким проектом, вполне можно рассчитывать на успех.

Используемые в настоящее время методы диагностики основаны в большинстве «неочевидных» случаев на использовании маркеров, позволяющих оконтурить возможные проблемные области. Это приводит к необходимости, если можно так выразиться, проводить «обстрел по площадям». Следующий шаг связан демонстрацией отклонения от нормы одного из маркеров. Только после этого круг поиска сужается.

Аналогичные подходы могут использоваться и при выявлении сопутствующих заболеваний, способных повлиять на лечебный стандарт. В упрощенном виде обследование и выбор варианта лечения соответствуют приведенной ниже схеме:

Если на уровне маркеров, или уточняющих обследований картина заболевания остается «смазанной» объем назначаемых анализов может существенно возрастать. Выбор стратегии диагностического процесса в этом случае полностью зависит от уровня подготовки, опыта и, если хотите, интуиции лечащего врача. Но в любом случае, с диагностическими мероприятиями связаны значительные затраты, вполне сопоставимые с общей стоимостью лечения.

Приведенная выше методика давно отработана и достаточно надежна. Ее основным недостатком является непредсказуемость итоговых затрат, связанных с процессом восстановления здоровья пациента. Несколько усугубляет ситуацию и финансирование значительной части медицинских услуг из фонда ОМС. В этом случае основанием для компенсации затрат организации является не качество достигнутого результата (изменение состояния больного), а медико-экономические стандарты, или их аналоги. По понятным причинам это не может не влиять на решения, принимаемые врачом.

Но возможна и альтернативная логика. И выбор между тем, или иным подходом должен, видимо, основываться на сопоставлении полученных результатов, в том числе на их экономической целесообразности. Рассмотрим один из вариантов. Предположим, что мы располагаем инструментом, с высокой степенью вероятности позволяющим утверждать, что на основании первого полученного результата можно исключить из рассмотрения целую группу диагнозов. При этом логика выбора лечебного стандарта будет соответствовать следующей схеме:

В итоге мы приходим к ситуации, когда из первоначального набора диагнозов остаются 3 – 5 вариантов, что может значительно упростить процесс принятия решения.

Ниже приводится один из возможных подходов к реализации подобной задачи.

Для начала подчеркнем, что связь результатов анализов с конкретным заболеванием может основываться только на данных статистики. В периоды массовых эпидемий (тем более во времена отсутствия антибиотиков) достаточно десятка практикующих специалистов, чтобы накопленные ими наблюдения и записи могли лечь в основу эффективных рекомендаций по определению заболевания в будущем. Но в периоды стабильности и «смазанной» лекарственными препаратами симптоматики этого уже недостаточно. Да и вирусы зачастую мутируют быстрее, чем фармацевтические компании успевают подготовиться к борьбе с ними. Наконец, далеко не все медицинские учреждения имеют необходимый уровень оснащенности.

Результатом может стать то, что пациент получит медицинскую помощь, эффективную для предположительного, а не реального диагноза. Нередки и случаи назначения дополнительных анализов не из числа необходимых, а из числа доступных. Это, по понятным причинам, приводит к ничем не оправданному удорожанию и снижению эффективности лечения.

Логика работы врача требует наличия в его распоряжении справочника или, что еще лучше, программного обеспечения, позволяющего связывать решаемую задачу с оптимальной последовательностью анализов и исследований. В основе их разработки должна лежать идея максимального сокращения числа возможных выводов на каждом следующем шаге диагностирования.

Рассмотрим, например, задачу сокращения возможной выборки заболеваний. Ее целью является в рамках каждого конкретного лечебного эпизода уже после 10-ти – 20-ти анализов подойти к выбору эффективного лечебного стандарта. Приемлемой могла бы стать методика, в рамках которой собранный биоматериал не расходовался бы для одновременного проведения всех предварительно назначенных анализов. Иными словами, каждое следующее исследование должно выбираться и проводиться на основании предварительно полученного результата.

Предлагаемый подход проще всего проиллюстрировать на примере использования анализов, вероятность отклонения которых от «нормы» (выход за рамки референтных границ) в разрезе определенного диагноза лежит в пределах значений «0.995 — 1.00» (практически всегда), или «0.00 — 0.005» (практически никогда). Построить соответствующие таблицы на основе технологии «бумажного документооборота» крайне сложно, а используя данные и функциональные возможности современных МИС такая задача вполне решаема. Результат будет определяться исключительно полнотой, объемом и качеством хранимой (заносимой врачом в систему) информации.

Приведенный ниже пример основан на оценке вероятности выхода за границы референтных интервалов значений всех видов лабораторных исследований, проводившихся рядом клиник в течение нескольких лет, с учетом диагноза пациентов. Для повышения достоверности результата рассматривались только стационарные эпизоды и связанные с ними диагнозы выписки. Учитывались только те анализы, забор проб для которых проводился в течение первых трех дней после госпитализации.

Следующим шагом стала разработка алгоритма выбора анализа, обеспечивающего максимальную скорость сокращения перечня возможных диагнозов. После проведения каждого анализа его результат («норма»/«отклонение») вносится в систему. Система исключает из рассмотрения все диагнозы, которые этому варианту не соответствуют. Анализируя «остаток», программа выбирает следующий анализ, который способен еще более сократить перечень. Принцип использования алгоритма достаточно прост. После получения рекомендуемого анализа и его проведения на экране монитора выбирается один из предлагаемых вариантов ответа (рисунок 2). Система сама предложит вам наиболее рациональный вариант следующего исследования.

                                                 Рисунок 2.

Таблицы «вероятности отклонений» были получены нами путем учета результатов анализов по 2468-и диагнозам. Все они присутствуют в записях, использованных нами МИС. На момент начала работы с данными в нашем распоряжении оказались записи 1074682-х деперсонифицированных лечебных эпизодов, относящихся к 68599-и пациентам. Количество диагнозов, допускающих эффективную обработку по рассматриваемой методике равно, приблизительно, 25%-ам от общего количества диагнозов по «МКБ-10».

Примеры «сокращения выборки», связанные c относительно благоприятными исходами предлагаемых системой анализов, демонстрирует возможную динамику изменения состава первоначальных диагнозов. Ниже приведены две группы «возможных заболеваний», связанные с разделами «I» и «K» классификатора болезней, и пошаговые результаты их сокращения.

Вариантов комбинаций (норма/отклонение), как нетрудно подсчитать, достаточно много, точнее 2N. Здесь «N» общее число предложенных системой и выполненных анализов. Для случая 9-ти исследований, число комбинаций равно 512, а для 13-ти – 8192. Каждое сочетание последовательности результатов может приводить к своему итоговому диагнозу.

ПРИМЕР 1

Набор(0)=!I05.1!I09.8!I10.0!I11.0!I11.9!I12.0!I12.9!I13.9!I15.0!I15.1!I15.8!I15.9!I20.0!I20.1!I20.8!I20.9!I21.0!

I21.1!I21.2!I21.4!I22.0!I25.0!I25.1!I25.2!I25.5!I25.8!I25.9!

Набор (1)=!I05.1!I09.8!I10.0!I11.0!I11.9!I12.9!I13.9!I15.0!I15.1!I15.8!I15.9!I20.0!I20.1!I20.8!I20.9!I21.0!I21.1!

I21.2!I21.4!I22.0!I25.0!I25.1!I25.2!I25.5!I25.8!I25.9!

Набор (2)=!I05.1!I09.8!I10.0!I11.0!I12.9!I13.9!I15.0!I15.1!I15.8!I15.9!I20.1!I20.9!I21.1!I21.4!I25.0!I25.2!I25.8!

I25.9!

Набор (3)=!I05.1!I09.8!I11.0!I12.9!I15.0!I15.8!I15.9!I20.9!I21.4!I25.0!I25.8!

Набор (4)=!I05.1!I09.8!I12.9!I15.0!I15.9!I20.9!I25.0!I25.8!

Набор (5)=!I05.1!I09.8!I15.0!I15.9!I25.0!I25.8!

Набор (6)=!I09.8!I15.9!I25.0!I25.8!

Набор (7)=!I09.8!I15.9!I25.8!

Набор (8)=!I09.8!I25.8!

Набор (9)=!I25.8!

Последовательность анализов[1]: !A26.06.040!B03.016.75.001!A09.05.023.012!B03.016.06.002!A09.19.002!B03.016.02!B03.016.93!B03.016.06!A09.05.042!

ПРИМЕР 2

Набор(0)=!K00.0!K00.6!K01.0!K04.8!K08.1!K09.2!K10.2!K11.2!K11.5!K20.0!K21.0!K21.9!K22.0!K22.1!K22.6!

K22.8!K25.0!K25.3!K25.4!K25.7!K25.9!K26.0!K26.1!K26.2!K26.4!K26.5!K26.7!K26.9!K28.0!K28.2!K28.4!K28.7!

K29.0!K29.1!K29.3!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K30.0!K31.8!K31.9!K35.0!K35.1!K35.3!K35.9!K36.0!K40.0!

K40.2!K40.9!K42.0!K42.9!K43.0!K43.9!K50.0!K50.1!K50.8!K50.9!K51.0!K51.8!K51.9!K52.8!K56.5!K56.6!K57.0!

K57.2!K57.3!K58.0!K58.9!K59.0!K59.8!K59.9!K60.1!K60.3!K61.0!K61.3!K62.1!K62.8!K63.0!K63.8!K63.9!K66.0!

K70.0!K70.3!K71.7!K73.0!K73.8!K74.0!K74.3!K74.6!K76.0!K76.8!K80.0!K80.1!K80.2!K80.3!K80.4!K80.5!K80.8!

K81.0!K81.1!K81.8!K81.9!K82.4!K83.0!K83.8!K85.0!K85.9!K86.0!K86.1!K86.2!K86.3!K86.8!K86.9!K90.0!K91.1!

K91.3!K92.2!

Набор(1)=!K00.0!K00.6!K04.8!K09.2!K11.2!K20.0!K21.0!K22.0!K22.6!K25.0!K25.3!K25.4!K25.7!K26.0!K26.2!

K26.4!K26.7!K26.9!K28.0!K28.4!K29.0!K29.1!K29.3!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K31.8!K31.9!K35.1!K35.9!

K36.0!K40.2!K40.9!K42.0!K42.9!K43.9!K50.1!K50.8!K50.9!K51.8!K51.9!K52.8!K56.6!K57.2!K57.3!K58.0!K58.9!

K59.0!K59.9!K60.3!K61.0!K62.1!K62.8!K63.0!K63.8!K63.9!K70.0!K71.7!K73.8!K74.0!K74.3!K74.6!K76.0!K76.8!

K80.0!K80.1!K80.2!K80.3!K80.4!K80.5!K80.8!K81.0!K81.1!K81.9!K83.0!K83.8!K85.0!K85.9!K86.1!K86.2!K86.8!

K86.9!K90.0!K91.1!K92.2!

Набор(2)=!K00.6!K04.8!K11.2!K21.0!K22.6!K25.0!K25.4!K25.7!K26.0!K26.4!K26.7!K26.9!K28.4!K29.0!K29.1!

K29.3!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K31.8!K35.1!K36.0!K40.2!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K51.9!K56.6!K57.3!

K58.0!K58.9!K59.9!K61.0!K62.8!K63.8!K63.9!K71.7!K73.8!K74.3!K76.0!K76.8!K80.0!K80.1!K80.3!K80.5!K81.0!

K81.1!K81.9!K83.8!K85.0!K86.1!K86.8!K86.9!K91.1!

Набор(3)=!K00.6!K11.2!K22.6!K25.4!K26.0!K26.7!K28.4!K29.1!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K35.1!K40.2!

K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K56.6!K58.0!K58.9!K59.9!K62.8!K63.9!K71.7!K73.8!K74.3!K76.0!K76.8!K80.0!K80.1!

K80.3!K81.0!K81.9!K85.0!K86.1!K86.9!K91.1!

Набор(4)=!K00.6!K11.2!K25.4!K26.0!K26.7!K29.1!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K35.1!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!

K58.0!K58.9!K59.9!K62.8!K71.7!K73.8!K74.3!K76.0!K76.8!K80.0!K80.3!K81.9!K86.1!K86.9!K91.1!

Набор(5)=!K00.6!K11.2!K25.4!K26.7!K29.4!K29.6!K35.1!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K58.9!K59.9!K62.8!K71.7!

K73.8!K74.3!K76.8!K80.3!K86.1!K86.9!

Набор(6)=!K00.6!K11.2!K26.7!K29.4!K29.6!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K58.9!K59.9!K62.8!K71.7!K73.8!K74.3!

K76.8!K80.3!K86.9!

Набор(7)=!K00.6!K11.2!K26.7!K29.6!K42.9!K50.1!K50.9!K59.9!K62.8!K71.7!K74.3!K76.8!K80.3!K86.9!

Набор(8)=!K00.6!K11.2!K26.7!K29.6!K42.9!K50.1!K59.9!K62.8!K71.7!K76.8!K80.3!

Набор(9)=!K00.6!K26.7!K29.6!K50.1!K62.8!K71.7!K80.3!

Набор(10)=!K00.6!K29.6!K50.1!K62.8!K71.7!K80.3!

Набор(11)=!K00.6!K29.6!K62.8!K80.3!

Набор(12)=!K29.6!K62.8!K80.3!

Набор(13)=!K62.8!K80.3!

Последовательность анализов: !A09.05.042!B03.016.02!A12.06.011.002!B03.016.02.006!A12.06.011!B03.016.75.005!A26.06.095.001!B03.016.06!A26.06.093!
A08.16.002!A09.05.023!B03.016.06.002!B03.016.81.001!

В последнем примере применяемый алгоритм дальнейшего сокращения выборки не обеспечивает. Так что на завершающей стадии диагностики без знаний и опыта реального врача не обойтись. Примеры, конечно, сугубо абстрактные, но направление работ, как нам кажется, вполне перспективно.

Аналогичная методика может эффективно использоваться и в случае необходимости проверки реалистичности изначально установленного диагноза. Используя предварительно подготовленную таблицу вероятностей выхода данных анализа за референтные границы интервала, система предлагает четыре варианта исследований. Их результаты с высокой долей вероятности позволяют подтвердить, или опровергнуть исходное предположение.

Используя инструменты статистики имеется возможность дальнейшего развития подхода.  В данном случае речь идет об использовании количества медицинских записей, связанных с отклонением от «нормы», отличающихся от «никогда» и «всегда». Если для двух диагнозов вероятности отклонений по конкретному анализу равны, например, 0.2 и 0.95, надежного выбора между ними сделать невозможно. Вероятность 0.2 говорит о том, что отклонение вполне возможно.

Но если для выбора между двумя диагнозами удается подобрать 3-4 одинаковых анализа с вероятностями отклонений: 0.1, 0.2, 0.18, 0.34 для одного и 0.95, 0.71, 0.53 и 0.81 для другого, то в случае выхода за референтный интервал каждого из указанных анализов вероятности такого событий для первого и второго диагноза окажутся равными 0.001 и 0.29 соответственно. Другими словами, если вероятностью такого сочетания результатов для диагноза номер 1 можно пренебречь, то указанная ситуация для диагноза номер 2 вполне возможна. То есть, возникает достаточно веское основание для выбор конкретного лечебного процесса.

Было бы удивительно, если бы предложенный подход не вызывал возражений и критики. Среди возможных высказываний наверняка встретятся такие, например, как:

  • Зачем что-то менять, если хорошо работает годами отлаженный механизм?
  • Не приведет ли методика к неоправданному увеличению времени установления диагноза?
  • Имеет ли смысл такое повышение объемов забора биоматериала, позволяющих исключить многократное повторное «травмирование» пациента? И пр.

Нам кажется, что аргументами в пользу развития предлагаемого направления могли бы стать:

  • Чем шире спектр изучения возможных направлений повышения эффективности процессов, тем вероятнее нахождение оптимального подхода. Тем более, что «идеала», скорее всего, не существует. Каждая из доведенных до уровня практического использования методик наверняка найдет нишу своего применения.
  • Лабораторное оборудование и методики исследования стремительно прогрессируют. Те исследования, которые совсем недавно требовали от исполнителя 10-ти – 20-ти минут напряженной работы, сейчас позволяют получать результат меньше, чем за минуту.
  • Объемы необходимого для исследований биологического материала уже снизились в разы и тенденция продолжается.
  • Активно развиваются экспресс-методы исследований, позволяющие получать результаты анализа «не отходя от койки пациента». Кроме того, алгоритм выбора предпочтительного анализа может учитывать и время получения результата. Первыми могут проводиться исследования, не столько максимально сокращающие выборку возможных вариантов, сколько минимизирующие время получения ответа. И т.д.

Выводы:

  • Рассмотрение используемых «стандартов диагностики» свидетельствует о безусловной возможности их модернизации и улучшения, а возможно и оптимизации.
  • Некоторые из назначаемых («рекомендуемых») анализов, применительно к предварительно установленным диагнозам, никогда не демонстрируют результатов, выходящих за границы референтных интервалов. Следовательно, их использование с целью уточнения сделанного предположения малоэффективно.
  • Оптимизировать диагностический процесс можно, в частности, назначая очередной анализ (исследование), исходя из результатов уже проведенных.
  • Экспертная поддержка врача-диагноста должна опираться на разработку и постоянное уточнение справочников, обеспечивающих связь между:
    • Диагнозом
    • Полом и возрастом пациента
    • Стадией (тяжестью) заболевания
    • Видом лабораторного анализа
    • Референтным интервалом его значений
    • Вероятностью выхода за границы интервала
    • Вероятностью выявления заболевания на рассматриваемой территории и др.

В заключение хотелось бы отметить, что авторы далеки от мысли о возможности использования полученных результатов в медицинской практике уже сегодня. Но не менее очевидным для нас является и то, что, опираясь на записи, накапливаемые информационными системами МО, вполне допустимо проведение качественных и перспективных исследований.

Многого пока не хватает. Недостаточен контроль качества, полноты и достоверности вносимых в систему записей. Нет гарантий безошибочности «диагноза выписки» пациента из стационара. Хотелось бы иметь статистику «отклонений» результатов всех анализов по каждому диагнозу и так далее. Но с чего-то надо начинать.

Предложенное нами направление — это лишь небольшой, возможно даже робкий, шаг на пути модернизации методов диагностики с использованием потенциала информатизации. Но даже предварительно полученные результаты свидетельствуют о возможности существенных подвижек в этой области. Мы очередной раз сталкиваемся с ситуацией, когда при минимальной финансовой и организационной поддержке со стороны федеральных и региональных органов управления здравоохранением можно реализовывать проекты, способные положительно влиять на повышение эффективности лечебных процессов.

Принципиальным является и то, что стоимость работ по таким направлениям в десятки раз ниже, чем объемы финансирования, направляемые на разработку и реализацию Целевых федеральных программ, решающих аналогичные задачи.


[1] Кодировка анализов условна.