Публикации

Валерий Пулит
Ведущий системный аналитик
12.01.2017

Потенциал медицинских информационных систем и возможные направления оптимизации диагностических процессов

В.Пулит, Р.Алексеев (СП.АРМ, Санкт-Петер­бург, 2016 год)

Оче­вид­но, что на каче­ство (резуль­та­тив­ность) и ито­го­вую сто­и­мость каж­до­го кон­крет­но­го лечеб­но­го про­цес­са зна­чи­тель­ное вли­я­ние ока­зы­ва­ет резуль­тат диа­гно­сти­ки. Ины­ми сло­ва­ми, чем опе­ра­тив­нее и точ­нее будет уста­нов­лен диа­гноз, тем эффек­тив­нее (при про­чих рав­ных усло­ви­ях) ока­жет­ся выбран­ная вра­чом стра­те­гия ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи.

Не менее оче­вид­но и то, что основ­ны­ми инстру­мен­та­ми диа­гно­сти­ки, кро­ме, конеч­но, уров­ня под­го­тов­ки и опы­та леча­ще­го вра­ча, явля­ют­ся дан­ные лабо­ра­тор­ных ана­ли­зов и меди­цин­ских иссле­до­ва­ний. Тем инте­рес­нее ста­но­вит­ся зада­ча про­вер­ки воз­мож­но­сти опти­ми­за­ции струк­ту­ры и после­до­ва­тель­но­сти диа­гно­сти­че­ских мани­пу­ля­ций с целью сокра­ще­ния их коли­че­ства при одно­вре­мен­ном повы­ше­нии досто­вер­но­сти опре­де­ле­ния при­ро­ды забо­ле­ва­ния.

Нико­му, тем более чело­ве­ку, дале­ко­му от меди­цин­ской нау­ки, нико­гда не при­дет в голо­ву учить меди­ков, когда и какие ана­ли­зы целе­со­об­раз­но назна­чать. Но неко­то­рые выво­ды и сооб­ра­же­ния, полу­чен­ные на осно­ве ана­ли­за запи­сей, накап­ли­ва­е­мых совре­мен­ны­ми МИС, кажут­ся нам любо­пыт­ны­ми. Не исклю­че­но, что они могут заро­дить опре­де­лен­ный инте­рес и жела­ние более пред­мет­но разо­брать­ся в вопро­се и у тех, кому уже дав­но не тре­бу­ет­ся под­твер­ждать уро­вень сво­ей ком­пе­тент­но­сти и кто проч­но свя­зал свою жизнь с зада­ча­ми меди­ци­ны и здра­во­охра­не­ния.

Для нача­ла, немно­го ста­ти­сти­ки. Рас­смот­рим коли­че­ство лабо­ра­тор­ных ана­ли­зов, свя­зан­ных с диа­гно­сти­кой забо­ле­ва­ния ста­ци­о­нар­ных паци­ен­тов. Для нагляд­но­сти огра­ни­чим­ся дву­мя диа­гно­за­ми («I11.0» и «I11.9»: «Гипер­тен­зив­ная [гипер­то­ни­че­ская] болезнь с пре­иму­ще­ствен­ным пора­же­ни­ем серд­ца с застой­ной сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью» и «Гипер­тен­зив­ная [гипер­то­ни­че­ская] болезнь с пре­иму­ще­ствен­ным пора­же­ни­ем серд­ца без застой­ной сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти» соот­вет­ствен­но), кото­рые мы уже не раз исполь­зо­ва­ли в сво­их пуб­ли­ка­ци­ях.

На рисун­ке 1 при­ве­де­ны две кри­вые, отра­жа­ю­щие про­цент­ные соот­но­ше­ния чис­ла эпи­зо­дов (по одно­му и дру­го­му диа­гно­зу) с близ­ким коли­че­ством ана­ли­зов, назна­чен­ных и про­ве­ден­ных в пер­вые два дня после гос­пи­та­ли­за­ции. Кри­вая 1 соот­вет­ству­ет диа­гно­зу I11.9, а 2 – I11.0.

Все­го было рас­смот­ре­но 2236 эпи­зо­дов ста­ци­о­нар­но­го лече­ния по пер­во­му диа­гно­зу и 183 – по вто­ро­му. При постро­е­нии зави­си­мо­стей было про­ве­де­но обоб­ще­ние (сум­ми­ро­ва­ние чис­ла) эпи­зо­дов, в рам­ках кото­рых коли­че­ство ана­ли­зов, отно­ся­щих­ся к диа­гно­сти­че­ско­му про­цес­су, варьи­ро­ва­лось от 0 до 9‑ти; от 10 до 19-ти; от 20 до 29-ти и т.д.

Как сле­ду­ет из гра­фи­ков, наи­боль­шее чис­ло эпи­зо­дов (поряд­ка 35%) свя­за­но с коли­че­ством лабо­ра­тор­ных ана­ли­зов, лежа­щих в диа­па­зо­нах от 10-ти до 20-ти (для I11.9) и от 20-ти до 30-ти (для I11.0). При этом встре­ча­ют­ся лечеб­ные про­цес­сы, в рам­ках кото­рых уста­нов­ле­ние диа­гно­за потре­бо­ва­ло про­ве­де­ния более 60-ти иссле­до­ва­ний. И уж совсем не ред­ки (от 10-ти до 15-ти про­цен­тов) слу­чаи гос­пи­та­ли­за­ции, при кото­рых коли­че­ство ана­ли­зов пре­вос­хо­ди­ло зна­че­ние 40 (ось Х на рисун­ке 1).

Рису­нок 1.

Напра­ши­ва­ет­ся вывод о прин­ци­пи­аль­ной воз­мож­но­сти мини­ми­за­ции чис­ла ана­ли­зов до зна­че­ний близ­ких к 20-ти (воз­мож­но, и ниже), с тем что­бы и на их осно­ве диа­гноз мог уста­нав­ли­вать­ся с высо­кой сте­пе­нью досто­вер­но­сти. Этим мы хотим под­черк­нуть, что целе­на­прав­лен­ные раз­ра­бот­ки мето­дик, опти­ми­зи­ру­ю­щих про­цес­сы диа­гно­сти­че­ских иссле­до­ва­ний, кро­ме их вос­тре­бо­ван­но­сти могут быть отне­се­ны и к раз­ря­ду реа­ли­зу­е­мых. Ины­ми сло­ва­ми, все­рьез заняв­шись таким про­ек­том, вполне мож­но рас­счи­ты­вать на успех.

Исполь­зу­е­мые в насто­я­щее вре­мя мето­ды диа­гно­сти­ки осно­ва­ны в боль­шин­стве «неоче­вид­ных» слу­ча­ев на исполь­зо­ва­нии мар­ке­ров, поз­во­ля­ю­щих окон­ту­рить воз­мож­ные про­блем­ные обла­сти. Это при­во­дит к необ­хо­ди­мо­сти, если мож­но так выра­зить­ся, про­во­дить «обстрел по пло­ща­дям». Сле­ду­ю­щий шаг свя­зан демон­стра­ци­ей откло­не­ния от нор­мы одно­го из мар­ке­ров. Толь­ко после это­го круг поис­ка сужа­ет­ся.

Ана­ло­гич­ные под­хо­ды могут исполь­зо­вать­ся и при выяв­ле­нии сопут­ству­ю­щих забо­ле­ва­ний, спо­соб­ных повли­ять на лечеб­ный стан­дарт. В упро­щен­ном виде обсле­до­ва­ние и выбор вари­ан­та лече­ния соот­вет­ству­ют при­ве­ден­ной ниже схе­ме:

Если на уровне мар­ке­ров, или уточ­ня­ю­щих обсле­до­ва­ний кар­ти­на забо­ле­ва­ния оста­ет­ся «сма­зан­ной» объ­ем назна­ча­е­мых ана­ли­зов может суще­ствен­но воз­рас­тать. Выбор стра­те­гии диа­гно­сти­че­ско­го про­цес­са в этом слу­чае пол­но­стью зави­сит от уров­ня под­го­тов­ки, опы­та и, если хоти­те, инту­и­ции леча­ще­го вра­ча. Но в любом слу­чае, с диа­гно­сти­че­ски­ми меро­при­я­ти­я­ми свя­за­ны зна­чи­тель­ные затра­ты, вполне сопо­ста­ви­мые с общей сто­и­мо­стью лече­ния.

При­ве­ден­ная выше мето­ди­ка дав­но отра­бо­та­на и доста­точ­но надеж­на. Ее основ­ным недо­стат­ком явля­ет­ся непред­ска­зу­е­мость ито­го­вых затрат, свя­зан­ных с про­цес­сом вос­ста­нов­ле­ния здо­ро­вья паци­ен­та. Несколь­ко усу­губ­ля­ет ситу­а­цию и финан­си­ро­ва­ние зна­чи­тель­ной части меди­цин­ских услуг из фон­да ОМС. В этом слу­чае осно­ва­ни­ем для ком­пен­са­ции затрат орга­ни­за­ции явля­ет­ся не каче­ство достиг­ну­то­го резуль­та­та (изме­не­ние состо­я­ния боль­но­го), а меди­ко-эко­но­ми­че­ские стан­дар­ты, или их ана­ло­ги. По понят­ным при­чи­нам это не может не вли­ять на реше­ния, при­ни­ма­е­мые вра­чом.

Но воз­мож­на и аль­тер­на­тив­ная логи­ка. И выбор меж­ду тем, или иным под­хо­дом дол­жен, види­мо, осно­вы­вать­ся на сопо­став­ле­нии полу­чен­ных резуль­та­тов, в том чис­ле на их эко­но­ми­че­ской целе­со­об­раз­но­сти. Рас­смот­рим один из вари­ан­тов. Пред­по­ло­жим, что мы рас­по­ла­га­ем инстру­мен­том, с высо­кой сте­пе­нью веро­ят­но­сти поз­во­ля­ю­щим утвер­ждать, что на осно­ва­нии пер­во­го полу­чен­но­го резуль­та­та мож­но исклю­чить из рас­смот­ре­ния целую груп­пу диа­гно­зов. При этом логи­ка выбо­ра лечеб­но­го стан­дар­та будет соот­вет­ство­вать сле­ду­ю­щей схе­ме:

В ито­ге мы при­хо­дим к ситу­а­ции, когда из пер­во­на­чаль­но­го набо­ра диа­гно­зов оста­ют­ся 3 – 5 вари­ан­тов, что может зна­чи­тель­но упро­стить про­цесс при­ня­тия реше­ния.

Ниже при­во­дит­ся один из воз­мож­ных под­хо­дов к реа­ли­за­ции подоб­ной зада­чи.

Для нача­ла под­черк­нем, что связь резуль­та­тов ана­ли­зов с кон­крет­ным забо­ле­ва­ни­ем может осно­вы­вать­ся толь­ко на дан­ных ста­ти­сти­ки. В пери­о­ды мас­со­вых эпи­де­мий (тем более во вре­ме­на отсут­ствия анти­био­ти­ков) доста­точ­но десят­ка прак­ти­ку­ю­щих спе­ци­а­ли­стов, что­бы накоп­лен­ные ими наблю­де­ния и запи­си мог­ли лечь в осно­ву эффек­тив­ных реко­мен­да­ций по опре­де­ле­нию забо­ле­ва­ния в буду­щем. Но в пери­о­ды ста­биль­но­сти и «сма­зан­ной» лекар­ствен­ны­ми пре­па­ра­та­ми симп­то­ма­ти­ки это­го уже недо­ста­точ­но. Да и виру­сы зача­стую мути­ру­ют быст­рее, чем фар­ма­цев­ти­че­ские ком­па­нии успе­ва­ют под­го­то­вить­ся к борь­бе с ними. Нако­нец, дале­ко не все меди­цин­ские учре­жде­ния име­ют необ­хо­ди­мый уро­вень осна­щен­но­сти.

Резуль­та­том может стать то, что паци­ент полу­чит меди­цин­скую помощь, эффек­тив­ную для пред­по­ло­жи­тель­но­го, а не реаль­но­го диа­гно­за. Неред­ки и слу­чаи назна­че­ния допол­ни­тель­ных ана­ли­зов не из чис­ла необ­хо­ди­мых, а из чис­ла доступ­ных. Это, по понят­ным при­чи­нам, при­во­дит к ничем не оправ­дан­но­му удо­ро­жа­нию и сни­же­нию эффек­тив­но­сти лече­ния.

Логи­ка рабо­ты вра­ча тре­бу­ет нали­чия в его рас­по­ря­же­нии спра­воч­ни­ка или, что еще луч­ше, про­грамм­но­го обес­пе­че­ния, поз­во­ля­ю­ще­го свя­зы­вать реша­е­мую зада­чу с опти­маль­ной после­до­ва­тель­но­стью ана­ли­зов и иссле­до­ва­ний. В осно­ве их раз­ра­бот­ки долж­на лежать идея мак­си­маль­но­го сокра­ще­ния чис­ла воз­мож­ных выво­дов на каж­дом сле­ду­ю­щем шаге диа­гно­сти­ро­ва­ния.

Рас­смот­рим, напри­мер, зада­чу сокра­ще­ния воз­мож­ной выбор­ки забо­ле­ва­ний. Ее целью явля­ет­ся в рам­ках каж­до­го кон­крет­но­го лечеб­но­го эпи­зо­да уже после 10-ти – 20-ти ана­ли­зов подой­ти к выбо­ру эффек­тив­но­го лечеб­но­го стан­дар­та. При­ем­ле­мой мог­ла бы стать мето­ди­ка, в рам­ках кото­рой собран­ный био­ма­те­ри­ал не рас­хо­до­вал­ся бы для одно­вре­мен­но­го про­ве­де­ния всех пред­ва­ри­тель­но назна­чен­ных ана­ли­зов. Ины­ми сло­ва­ми, каж­дое сле­ду­ю­щее иссле­до­ва­ние долж­но выби­рать­ся и про­во­дить­ся на осно­ва­нии пред­ва­ри­тель­но полу­чен­но­го резуль­та­та.

Пред­ла­га­е­мый под­ход про­ще все­го про­ил­лю­стри­ро­вать на при­ме­ре исполь­зо­ва­ния ана­ли­зов, веро­ят­ность откло­не­ния кото­рых от «нор­мы» (выход за рам­ки рефе­рент­ных гра­ниц) в раз­ре­зе опре­де­лен­но­го диа­гно­за лежит в пре­де­лах зна­че­ний «0.995 – 1.00» (прак­ти­че­ски все­гда), или «0.00 – 0.005» (прак­ти­че­ски нико­гда). Постро­ить соот­вет­ству­ю­щие таб­ли­цы на осно­ве тех­но­ло­гии «бумаж­но­го доку­мен­то­обо­ро­та» крайне слож­но, а исполь­зуя дан­ные и функ­ци­о­наль­ные воз­мож­но­сти совре­мен­ных МИС такая зада­ча вполне реша­е­ма. Резуль­тат будет опре­де­лять­ся исклю­чи­тель­но пол­но­той, объ­е­мом и каче­ством хра­ни­мой (зано­си­мой вра­чом в систе­му) инфор­ма­ции.

При­ве­ден­ный ниже при­мер осно­ван на оцен­ке веро­ят­но­сти выхо­да за гра­ни­цы рефе­рент­ных интер­ва­лов зна­че­ний всех видов лабо­ра­тор­ных иссле­до­ва­ний, про­во­див­ших­ся рядом кли­ник в тече­ние несколь­ких лет, с уче­том диа­гно­за паци­ен­тов. Для повы­ше­ния досто­вер­но­сти резуль­та­та рас­смат­ри­ва­лись толь­ко ста­ци­о­нар­ные эпи­зо­ды и свя­зан­ные с ними диа­гно­зы выпис­ки. Учи­ты­ва­лись толь­ко те ана­ли­зы, забор проб для кото­рых про­во­дил­ся в тече­ние пер­вых трех дней после гос­пи­та­ли­за­ции.

Сле­ду­ю­щим шагом ста­ла раз­ра­бот­ка алго­рит­ма выбо­ра ана­ли­за, обес­пе­чи­ва­ю­ще­го мак­си­маль­ную ско­рость сокра­ще­ния переч­ня воз­мож­ных диа­гно­зов. После про­ве­де­ния каж­до­го ана­ли­за его резуль­тат («норма»/«отклонение») вно­сит­ся в систе­му. Систе­ма исклю­ча­ет из рас­смот­ре­ния все диа­гно­зы, кото­рые это­му вари­ан­ту не соот­вет­ству­ют. Ана­ли­зи­руя «оста­ток», про­грам­ма выби­ра­ет сле­ду­ю­щий ана­лиз, кото­рый спо­со­бен еще более сокра­тить пере­чень. Прин­цип исполь­зо­ва­ния алго­рит­ма доста­точ­но прост. После полу­че­ния реко­мен­ду­е­мо­го ана­ли­за и его про­ве­де­ния на экране мони­то­ра выби­ра­ет­ся один из пред­ла­га­е­мых вари­ан­тов отве­та (рису­нок 2). Систе­ма сама пред­ло­жит вам наи­бо­лее раци­о­наль­ный вари­ант сле­ду­ю­ще­го иссле­до­ва­ния.

Рису­нок 2.

Таб­ли­цы «веро­ят­но­сти откло­не­ний» были полу­че­ны нами путем уче­та резуль­та­тов ана­ли­зов по 2468‑и диа­гно­зам. Все они при­сут­ству­ют в запи­сях, исполь­зо­ван­ных нами МИС. На момент нача­ла рабо­ты с дан­ны­ми в нашем рас­по­ря­же­нии ока­за­лись запи­си 1074682‑х депер­со­ни­фи­ци­ро­ван­ных лечеб­ных эпи­зо­дов, отно­ся­щих­ся к 68599‑и паци­ен­там. Коли­че­ство диа­гно­зов, допус­ка­ю­щих эффек­тив­ную обра­бот­ку по рас­смат­ри­ва­е­мой мето­ди­ке рав­но, при­бли­зи­тель­но, 25%-ам от обще­го коли­че­ства диа­гно­зов по «МКБ-10».

При­ме­ры «сокра­ще­ния выбор­ки», свя­зан­ные c отно­си­тель­но бла­го­при­ят­ны­ми исхо­да­ми пред­ла­га­е­мых систе­мой ана­ли­зов, демон­стри­ру­ет воз­мож­ную дина­ми­ку изме­не­ния соста­ва пер­во­на­чаль­ных диа­гно­зов. Ниже при­ве­де­ны две груп­пы «воз­мож­ных забо­ле­ва­ний», свя­зан­ные с раз­де­ла­ми «I» и «K» клас­си­фи­ка­то­ра болез­ней, и поша­го­вые резуль­та­ты их сокра­ще­ния.

Вари­ан­тов ком­би­на­ций (норма/​отклонение), как нетруд­но под­счи­тать, доста­точ­но мно­го, точ­нее 2N. Здесь «N» общее чис­ло пред­ло­жен­ных систе­мой и выпол­нен­ных ана­ли­зов. Для слу­чая 9‑ти иссле­до­ва­ний, чис­ло ком­би­на­ций рав­но 512, а для 13-ти – 8192. Каж­дое соче­та­ние после­до­ва­тель­но­сти резуль­та­тов может при­во­дить к сво­е­му ито­го­во­му диа­гно­зу.

ПРИМЕР 1

Набор(0)=!I05.1!I09.8!I10.0!I11.0!I11.9!I12.0!I12.9!I13.9!I15.0!I15.1!I15.8!I15.9!I20.0!I20.1!I20.8!I20.9!I21.0!

I21.1!I21.2!I21.4!I22.0!I25.0!I25.1!I25.2!I25.5!I25.8!I25.9!

Набор (1)=!I05.1!I09.8!I10.0!I11.0!I11.9!I12.9!I13.9!I15.0!I15.1!I15.8!I15.9!I20.0!I20.1!I20.8!I20.9!I21.0!I21.1!

I21.2!I21.4!I22.0!I25.0!I25.1!I25.2!I25.5!I25.8!I25.9!

Набор (2)=!I05.1!I09.8!I10.0!I11.0!I12.9!I13.9!I15.0!I15.1!I15.8!I15.9!I20.1!I20.9!I21.1!I21.4!I25.0!I25.2!I25.8!

I25.9!

Набор (3)=!I05.1!I09.8!I11.0!I12.9!I15.0!I15.8!I15.9!I20.9!I21.4!I25.0!I25.8!

Набор (4)=!I05.1!I09.8!I12.9!I15.0!I15.9!I20.9!I25.0!I25.8!

Набор (5)=!I05.1!I09.8!I15.0!I15.9!I25.0!I25.8!

Набор (6)=!I09.8!I15.9!I25.0!I25.8!

Набор (7)=!I09.8!I15.9!I25.8!

Набор (8)=!I09.8!I25.8!

Набор (9)=!I25.8!

После­до­ва­тель­ность ана­ли­зов[1]: !A26.06.040!B03.016.75.001!A09.05.023.012!B03.016.06.002!A09.19.002!B03.016.02!B03.016.93!B03.016.06!A09.05.042!

ПРИМЕР 2

Набор(0)=!K00.0!K00.6!K01.0!K04.8!K08.1!K09.2!K10.2!K11.2!K11.5!K20.0!K21.0!K21.9!K22.0!K22.1!K22.6!

K22.8!K25.0!K25.3!K25.4!K25.7!K25.9!K26.0!K26.1!K26.2!K26.4!K26.5!K26.7!K26.9!K28.0!K28.2!K28.4!K28.7!

K29.0!K29.1!K29.3!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K30.0!K31.8!K31.9!K35.0!K35.1!K35.3!K35.9!K36.0!K40.0!

K40.2!K40.9!K42.0!K42.9!K43.0!K43.9!K50.0!K50.1!K50.8!K50.9!K51.0!K51.8!K51.9!K52.8!K56.5!K56.6!K57.0!

K57.2!K57.3!K58.0!K58.9!K59.0!K59.8!K59.9!K60.1!K60.3!K61.0!K61.3!K62.1!K62.8!K63.0!K63.8!K63.9!K66.0!

K70.0!K70.3!K71.7!K73.0!K73.8!K74.0!K74.3!K74.6!K76.0!K76.8!K80.0!K80.1!K80.2!K80.3!K80.4!K80.5!K80.8!

K81.0!K81.1!K81.8!K81.9!K82.4!K83.0!K83.8!K85.0!K85.9!K86.0!K86.1!K86.2!K86.3!K86.8!K86.9!K90.0!K91.1!

K91.3!K92.2!

Набор(1)=!K00.0!K00.6!K04.8!K09.2!K11.2!K20.0!K21.0!K22.0!K22.6!K25.0!K25.3!K25.4!K25.7!K26.0!K26.2!

K26.4!K26.7!K26.9!K28.0!K28.4!K29.0!K29.1!K29.3!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K31.8!K31.9!K35.1!K35.9!

K36.0!K40.2!K40.9!K42.0!K42.9!K43.9!K50.1!K50.8!K50.9!K51.8!K51.9!K52.8!K56.6!K57.2!K57.3!K58.0!K58.9!

K59.0!K59.9!K60.3!K61.0!K62.1!K62.8!K63.0!K63.8!K63.9!K70.0!K71.7!K73.8!K74.0!K74.3!K74.6!K76.0!K76.8!

K80.0!K80.1!K80.2!K80.3!K80.4!K80.5!K80.8!K81.0!K81.1!K81.9!K83.0!K83.8!K85.0!K85.9!K86.1!K86.2!K86.8!

K86.9!K90.0!K91.1!K92.2!

Набор(2)=!K00.6!K04.8!K11.2!K21.0!K22.6!K25.0!K25.4!K25.7!K26.0!K26.4!K26.7!K26.9!K28.4!K29.0!K29.1!

K29.3!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K31.8!K35.1!K36.0!K40.2!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K51.9!K56.6!K57.3!

K58.0!K58.9!K59.9!K61.0!K62.8!K63.8!K63.9!K71.7!K73.8!K74.3!K76.0!K76.8!K80.0!K80.1!K80.3!K80.5!K81.0!

K81.1!K81.9!K83.8!K85.0!K86.1!K86.8!K86.9!K91.1!

Набор(3)=!K00.6!K11.2!K22.6!K25.4!K26.0!K26.7!K28.4!K29.1!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K29.9!K35.1!K40.2!

K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K56.6!K58.0!K58.9!K59.9!K62.8!K63.9!K71.7!K73.8!K74.3!K76.0!K76.8!K80.0!K80.1!

K80.3!K81.0!K81.9!K85.0!K86.1!K86.9!K91.1!

Набор(4)=!K00.6!K11.2!K25.4!K26.0!K26.7!K29.1!K29.4!K29.5!K29.6!K29.7!K35.1!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!

K58.0!K58.9!K59.9!K62.8!K71.7!K73.8!K74.3!K76.0!K76.8!K80.0!K80.3!K81.9!K86.1!K86.9!K91.1!

Набор(5)=!K00.6!K11.2!K25.4!K26.7!K29.4!K29.6!K35.1!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K58.9!K59.9!K62.8!K71.7!

K73.8!K74.3!K76.8!K80.3!K86.1!K86.9!

Набор(6)=!K00.6!K11.2!K26.7!K29.4!K29.6!K40.9!K42.9!K50.1!K50.9!K58.9!K59.9!K62.8!K71.7!K73.8!K74.3!

K76.8!K80.3!K86.9!

Набор(7)=!K00.6!K11.2!K26.7!K29.6!K42.9!K50.1!K50.9!K59.9!K62.8!K71.7!K74.3!K76.8!K80.3!K86.9!

Набор(8)=!K00.6!K11.2!K26.7!K29.6!K42.9!K50.1!K59.9!K62.8!K71.7!K76.8!K80.3!

Набор(9)=!K00.6!K26.7!K29.6!K50.1!K62.8!K71.7!K80.3!

Набор(10)=!K00.6!K29.6!K50.1!K62.8!K71.7!K80.3!

Набор(11)=!K00.6!K29.6!K62.8!K80.3!

Набор(12)=!K29.6!K62.8!K80.3!

Набор(13)=!K62.8!K80.3!

После­до­ва­тель­ность ана­ли­зов: !A09.05.042!B03.016.02!A12.06.011.002!B03.016.02.006!A12.06.011!B03.016.75.005!A26.06.095.001!B03.016.06!A26.06.093!
A08.16.002!A09.05.023!B03.016.06.002!B03.016.81.001!

В послед­нем при­ме­ре при­ме­ня­е­мый алго­ритм даль­ней­ше­го сокра­ще­ния выбор­ки не обес­пе­чи­ва­ет. Так что на завер­ша­ю­щей ста­дии диа­гно­сти­ки без зна­ний и опы­та реаль­но­го вра­ча не обой­тись. При­ме­ры, конеч­но, сугу­бо абстракт­ные, но направ­ле­ние работ, как нам кажет­ся, вполне пер­спек­тив­но.

Ана­ло­гич­ная мето­ди­ка может эффек­тив­но исполь­зо­вать­ся и в слу­чае необ­хо­ди­мо­сти про­вер­ки реа­ли­стич­но­сти изна­чаль­но уста­нов­лен­но­го диа­гно­за. Исполь­зуя пред­ва­ри­тель­но под­го­тов­лен­ную таб­ли­цу веро­ят­но­стей выхо­да дан­ных ана­ли­за за рефе­рент­ные гра­ни­цы интер­ва­ла, систе­ма пред­ла­га­ет четы­ре вари­ан­та иссле­до­ва­ний. Их резуль­та­ты с высо­кой долей веро­ят­но­сти поз­во­ля­ют под­твер­дить, или опро­верг­нуть исход­ное пред­по­ло­же­ние.

Исполь­зуя инстру­мен­ты ста­ти­сти­ки име­ет­ся воз­мож­ность даль­ней­ше­го раз­ви­тия под­хо­да. В дан­ном слу­чае речь идет об исполь­зо­ва­нии коли­че­ства меди­цин­ских запи­сей, свя­зан­ных с откло­не­ни­ем от «нор­мы», отли­ча­ю­щих­ся от «нико­гда» и «все­гда». Если для двух диа­гно­зов веро­ят­но­сти откло­не­ний по кон­крет­но­му ана­ли­зу рав­ны, напри­мер, 0.2 и 0.95, надеж­но­го выбо­ра меж­ду ними сде­лать невоз­мож­но. Веро­ят­ность 0.2 гово­рит о том, что откло­не­ние вполне воз­мож­но.

Но если для выбо­ра меж­ду дву­мя диа­гно­за­ми уда­ет­ся подо­брать 3 – 4 оди­на­ко­вых ана­ли­за с веро­ят­но­стя­ми откло­не­ний: 0.1, 0.2, 0.18, 0.34 для одно­го и 0.95, 0.71, 0.53 и 0.81 для дру­го­го, то в слу­чае выхо­да за рефе­рент­ный интер­вал каж­до­го из ука­зан­ных ана­ли­зов веро­ят­но­сти тако­го собы­тий для пер­во­го и вто­ро­го диа­гно­за ока­жут­ся рав­ны­ми 0.001 и 0.29 соот­вет­ствен­но. Дру­ги­ми сло­ва­ми, если веро­ят­но­стью тако­го соче­та­ния резуль­та­тов для диа­гно­за номер 1 мож­но пре­не­бречь, то ука­зан­ная ситу­а­ция для диа­гно­за номер 2 вполне воз­мож­на. То есть, воз­ни­ка­ет доста­точ­но вес­кое осно­ва­ние для выбор кон­крет­но­го лечеб­но­го про­цес­са.

Было бы уди­ви­тель­но, если бы пред­ло­жен­ный под­ход не вызы­вал воз­ра­же­ний и кри­ти­ки. Сре­ди воз­мож­ных выска­зы­ва­ний навер­ня­ка встре­тят­ся такие, напри­мер, как:

  • Зачем что-то менять, если хоро­шо рабо­та­ет года­ми отла­жен­ный меха­низм?
  • Не при­ве­дет ли мето­ди­ка к неоправ­дан­но­му уве­ли­че­нию вре­ме­ни уста­нов­ле­ния диа­гно­за?
  • Име­ет ли смысл такое повы­ше­ние объ­е­мов забо­ра био­ма­те­ри­а­ла, поз­во­ля­ю­щих исклю­чить мно­го­крат­ное повтор­ное «трав­ми­ро­ва­ние» паци­ен­та? И пр.

Нам кажет­ся, что аргу­мен­та­ми в поль­зу раз­ви­тия пред­ла­га­е­мо­го направ­ле­ния мог­ли бы стать:

  • Чем шире спектр изу­че­ния воз­мож­ных направ­ле­ний повы­ше­ния эффек­тив­но­сти про­цес­сов, тем веро­ят­нее нахож­де­ние опти­маль­но­го под­хо­да. Тем более, что «иде­а­ла», ско­рее все­го, не суще­ству­ет. Каж­дая из дове­ден­ных до уров­ня прак­ти­че­ско­го исполь­зо­ва­ния мето­дик навер­ня­ка най­дет нишу сво­е­го при­ме­не­ния.
  • Лабо­ра­тор­ное обо­ру­до­ва­ние и мето­ди­ки иссле­до­ва­ния стре­ми­тель­но про­грес­си­ру­ют. Те иссле­до­ва­ния, кото­рые совсем недав­но тре­бо­ва­ли от испол­ни­те­ля 10-ти – 20-ти минут напря­жен­ной рабо­ты, сей­час поз­во­ля­ют полу­чать резуль­тат мень­ше, чем за мину­ту.
  • Объ­е­мы необ­хо­ди­мо­го для иссле­до­ва­ний био­ло­ги­че­ско­го мате­ри­а­ла уже сни­зи­лись в разы и тен­ден­ция про­дол­жа­ет­ся.
  • Актив­но раз­ви­ва­ют­ся экс­пресс-мето­ды иссле­до­ва­ний, поз­во­ля­ю­щие полу­чать резуль­та­ты ана­ли­за «не отхо­дя от кой­ки паци­ен­та». Кро­ме того, алго­ритм выбо­ра пред­по­чти­тель­но­го ана­ли­за может учи­ты­вать и вре­мя полу­че­ния резуль­та­та. Пер­вы­ми могут про­во­дить­ся иссле­до­ва­ния, не столь­ко мак­си­маль­но сокра­ща­ю­щие выбор­ку воз­мож­ных вари­ан­тов, сколь­ко мини­ми­зи­ру­ю­щие вре­мя полу­че­ния отве­та. И т.д.

Выво­ды:

  • Рас­смот­ре­ние исполь­зу­е­мых «стан­дар­тов диа­гно­сти­ки» сви­де­тель­ству­ет о без­услов­ной воз­мож­но­сти их модер­ни­за­ции и улуч­ше­ния, а воз­мож­но и опти­ми­за­ции.
  • Неко­то­рые из назна­ча­е­мых («реко­мен­ду­е­мых») ана­ли­зов, при­ме­ни­тель­но к пред­ва­ри­тель­но уста­нов­лен­ным диа­гно­зам, нико­гда не демон­стри­ру­ют резуль­та­тов, выхо­дя­щих за гра­ни­цы рефе­рент­ных интер­ва­лов. Сле­до­ва­тель­но, их исполь­зо­ва­ние с целью уточ­не­ния сде­лан­но­го пред­по­ло­же­ния мало­эф­фек­тив­но.
  • Опти­ми­зи­ро­вать диа­гно­сти­че­ский про­цесс мож­но, в част­но­сти, назна­чая оче­ред­ной ана­лиз (иссле­до­ва­ние), исхо­дя из резуль­та­тов уже про­ве­ден­ных.
  • Экс­перт­ная под­держ­ка вра­ча-диа­гно­ста долж­на опи­рать­ся на раз­ра­бот­ку и посто­ян­ное уточ­не­ние спра­воч­ни­ков, обес­пе­чи­ва­ю­щих связь меж­ду:
    • Диа­гно­зом
    • Полом и воз­рас­том паци­ен­та
    • Ста­ди­ей (тяже­стью) забо­ле­ва­ния
    • Видом лабо­ра­тор­но­го ана­ли­за
    • Рефе­рент­ным интер­ва­лом его зна­че­ний
    • Веро­ят­но­стью выхо­да за гра­ни­цы интер­ва­ла
    • Веро­ят­но­стью выяв­ле­ния забо­ле­ва­ния на рас­смат­ри­ва­е­мой тер­ри­то­рии и др.

В заклю­че­ние хоте­лось бы отме­тить, что авто­ры дале­ки от мыс­ли о воз­мож­но­сти исполь­зо­ва­ния полу­чен­ных резуль­та­тов в меди­цин­ской прак­ти­ке уже сего­дня. Но не менее оче­вид­ным для нас явля­ет­ся и то, что, опи­ра­ясь на запи­си, накап­ли­ва­е­мые инфор­ма­ци­он­ны­ми систе­ма­ми МО, вполне допу­сти­мо про­ве­де­ние каче­ствен­ных и пер­спек­тив­ных иссле­до­ва­ний.

Мно­го­го пока не хва­та­ет. Недо­ста­то­чен кон­троль каче­ства, пол­но­ты и досто­вер­но­сти вно­си­мых в систе­му запи­сей. Нет гаран­тий без­оши­боч­но­сти «диа­гно­за выпис­ки» паци­ен­та из ста­ци­о­на­ра. Хоте­лось бы иметь ста­ти­сти­ку «откло­не­ний» резуль­та­тов всех ана­ли­зов по каж­до­му диа­гно­зу и так далее. Но с чего-то надо начи­нать.

Пред­ло­жен­ное нами направ­ле­ние – это лишь неболь­шой, воз­мож­но даже роб­кий, шаг на пути модер­ни­за­ции мето­дов диа­гно­сти­ки с исполь­зо­ва­ни­ем потен­ци­а­ла инфор­ма­ти­за­ции. Но даже пред­ва­ри­тель­но полу­чен­ные резуль­та­ты сви­де­тель­ству­ют о воз­мож­но­сти суще­ствен­ных подви­жек в этой обла­сти. Мы оче­ред­ной раз стал­ки­ва­ем­ся с ситу­а­ци­ей, когда при мини­маль­ной финан­со­вой и орга­ни­за­ци­он­ной под­держ­ке со сто­ро­ны феде­раль­ных и реги­о­наль­ных орга­нов управ­ле­ния здра­во­охра­не­ни­ем мож­но реа­ли­зо­вы­вать про­ек­ты, спо­соб­ные поло­жи­тель­но вли­ять на повы­ше­ние эффек­тив­но­сти лечеб­ных про­цес­сов.

Прин­ци­пи­аль­ным явля­ет­ся и то, что сто­и­мость работ по таким направ­ле­ни­ям в десят­ки раз ниже, чем объ­е­мы финан­си­ро­ва­ния, направ­ля­е­мые на раз­ра­бот­ку и реа­ли­за­цию Целе­вых феде­раль­ных про­грамм, реша­ю­щих ана­ло­гич­ные зада­чи.


[1] Коди­ров­ка ана­ли­зов услов­на.