Выбор варианта модернизации

В. Пулит, Е. Донцова (СП.АРМ, Санкт-Петербург, 2016 год)

Представляется очевидным, что в основе выбора вариантов улучшения (оптимизации) работы любой системы должны лежать: четко поставленная цель, знание условий ее достижения и наличие возможности реализации указанных условий. Нетрудно также заметить, что разумная формулировка цели возможна только при наличии состояния неудовлетворенности чем-то конкретным. Кроме того, для определения условий, обеспечивающих решение поставленной задачи, требуется, как минимум, представлять себе существующие причинно-следственные связи и зависимости между ними. Наконец, весьма желательно иметь в своем распоряжении какие-никакие инструменты прогнозирования, чтобы воплощенный в жизнь результат оказался предсказуемым и не слишком сильно отличался от ожидания.

Можно ли утверждать, что в части задач здравоохранения мы владеем всем перечисленным набором представлений? Думаем, что нет. Кроме, конечно, несколько размытой неудовлетворенности и желания что-то наконец изменить. Попытки действий в логике «а не попробовать ли нам…» предпринимались (и предпринимаются!) постоянно. Но чаще всего в результате получается «как всегда». Так может быть пора уже отказаться от активной эксплуатации метода проб и ошибок и попытаться организовать процесс на более осмысленной основе?

Может ли кто-нибудь ответить на вопрос: «Что необходимо изменить в первую очередь, к каким последствиям это гарантированно приведет и как можно оптимизировать способ получения позитивного результата?». Возможность ознакомления с аргументированным ответом оценивается нами скептически. Причиной этого, со всей очевидностью, является нехватка информации. Мало того, зачастую мы не понимаем даже, каких именно знаний нам не хватает. Между тем, все уже давно придумано и, можно сказать, разложено по полочкам.

Воспользуемся, например, диаграммой Исикава[1]. При ее построении мы должны попытаться определить (перечислить) все возможные факторы влияния на целевой показатель. Если в качестве последнего выбрать «эффективность лечебного процесса», основными структурными элементами «рыбьей кости» (рисунок 1) могут стать:

  1. Кадры;
  2. Ресурсы;
  3. Технологии (стандарты) лечения;
  4. Методы принятия решений и управления;
  5. Поддержка, сопровождение и outsourcing.

На практике считается более удобным в структуру диаграммы вставлять значения факторов, усугубляющих негативное значение показателя, который мы рассматриваем. Детализация перечисленных выше направлений в указанной логике приведена ниже (таблица 1).

Рисунок 1. Диаграмма Исикавы.

С помощью активных участников экспертного сообщества представленную на рисунке (в таблице) структуру и ее наполнение желательно корректно доработать. Тогда следующим шагом сможет стать их рассмотрение (и привязка к количественной или порядковой шкале) через призму возможностей медицинских информационных систем (МИС), представленных на рынке ПО. Задачи этого этапа должны дать ответы на вопросы:

1. Какие данные, заносимые в МИС, можно использовать для оценки значений показателей (факторов влияния на целевую функцию), внесенных в диаграмму Исикавы?

2. Каких данных, необходимых для описания перечисленных в диаграмме Исикавы факторов влияния, в структуре МИС пока не хватает?

Следующим шагом станет пересмотр роли и вариантов использования ресурсов МИС в практике работы медицинских организаций и региональных органов управления. Цель этапа — оптимизация методов и структуры накопления данных при эксплуатации информационных систем. Планируемый результат должен вывести информатизацию за границы решения задач подготовки «стандартной отчетности» и поддержки лечащего врача. Новые возможности позволят уточнять (детализировать) описания процессов и событий, характеризующих работу системы.

После накопления необходимой для дальнейшего анализа информации (1.5 – 2 года) можно будет переходить к конечной цели проекта.  Результатом должна стать методика выделения из экспертно подготовленных (по сути, нафантазированных) факторов тех, которые реально и в наибольшей степени влияют на результативность работы отрасли. И уже на их основе – переход к построению прогностических моделей. В соответствии с принципом Парето, не имеет смысла пытаться сразу исправить весь возможный «негатив». Как известно, «80% улучшений обеспечивается 20-тью процентами усилий». К тому же и дополнительные 600 миллиардов рублей из федерального бюджета в ближайшие годы навряд ли отыщутся.

Возможность успеха в рамках реализации предлагаемого проекта весьма вероятна. Современный аппарат статистики и методы построения прогностических моделей неоднократно апробированы на практике и по своим возможностям вполне соответствуют уровню поставленной задачи. При незначительном увеличении объемов финансирования (используемые МИС в большинстве случаев вряд ли потребуют существенной модернизации) мы можем получить технологии, позволяющие осознанно и целенаправленно изменять именно те подходы, бизнес-процессы и факторы, которые в преобладающей степени (и, что существенно, на рассматриваемом этапе развития!) влияют на качество работы системы здравоохранения.

Не следует, правда, забывать, что:

1. Стержнем Проекта, в отсутствие которого не удастся сделать даже первый шаг, является согласование методики количественной оценки «результата» (в данном контексте — эффективности лечебного процесса), который можно использовать в качестве функции цели;

2. Для проверки нулевой гипотезы (наличие и степень влияния рассматриваемых направлений на результат) необходимо выработать алгоритмы, связывающие «шкалы значений» каждого из пяти предлагаемых «факторов» (направлений) с их детализирующими описаниями (второй и третий столбцы таблицы 1).

Авторы выражают искреннюю благодарность сотрудникам Компании «СП.АРМ», имеющим медицинское образование и опыт работы в лечебных учреждениях, за ценные замечания и дополнения, сделанные ими в процессе ознакомления с текстом публикации.

 

Таблица 1.

Направление Уточнение Детализация
Низкое качество ресурсного и организационного обеспечения Оборудование

 

  1. Изношенное и морально устаревшее оборудование
  2. Отсутствие (недостаточность) оборудования, соответствующего профилю клиники
  3. Низкая квалификация пользователей (обслуживающего персонала)
  4. Прекращение производства запасных частей, комплектующих и расходных материалов
  5. Отсутствие запасных частей, комплектующих, расходных материалов
  6. Низкое качество метрологического обеспечения используемого оборудования
  7. Разукомплектованность оборудования
  8. Невозможность монтажа приобретенного оборудования
  9. Несоответствие загрузки оборудования потребностям МО (региона) и/или требованиям регламента эксплуатации
  10. Невозможность встроить оборудование в информационную сеть МО и др.
Коечный фонд

 

  1. Несоответствие структуры (профиля) коечного фонда загрузке подразделений МО
  2. Недостаточная функциональность коек (позиционирование, размер, оснащенность…)
  3. Недостаточное количество и низкая подготовки младшего (среднего) медицинского персонала с учетом количества и профиля коек
  4. Избыточное количество коек в помещении
  5. Отсутствие специальных коек для больных определенных нозологических групп
  6. Отсутствие в палатах необходимого количества коек для сопровождающих лиц (матери, уход за инвалидами…)
  7. Низкое качество связи профильных коек в процесс организации диетического питания
  8. Размещение коек в неприспособленных для этого помещениях и др.
Запасы

 

  1. Отсутствие (недостаточность) качества учета распределения и расходования запасов на складе
  2. Использование медикаментов и материалов с просроченным сроком годности
  3. Несоответствие объемов и структуры запасов профилю и потребностям МО
  4. Комплектование запасов (структура, объем) с акцентом на закупку дешевых и, зачастую, устаревших медикаментов и ИМН без учета их эффективности
  5. Низкая дисциплина в части правил назначения и использования лекарственных препаратов и расходных материалов
  6. Активное использование «дженериков» и «аналогов»
  7. Отсутствие контроля поступающих препаратов на «фальсификат» и др.
Финансы
  1. Низкая финансовая дисциплина
  2. Несоответствие объемов финансирования обоснованным статьям расхода
  3. Несоответствие нормативов компенсации финансовых затрат реальным потребностям лечебного процесса
  4. Подмена статей расходования бюджета
  5. Наличие необоснованных «списаний» и непрофильных затрат
  6. Наличие не учитываемых источников финансирования
  7. Разрыв информационных потоков между процессами реального оказания услуг и формирования финансовых документов и др.
Образование

 

  1. Несоответствие образования специалиста занимаемой должности и уровню оплаты труда
  2. Отсутствие процедуры проверки базовых знаний (опыта) претендента на вакансию специалиста
  3. Отсутствие контроля достоверности предъявляемых документов об образовании
  4. Квалификация специалиста, не соответствующая уровню его образования и др.
Низкая квалификация кадры и недоукомплектованность штатов Специализация

 

  1. Выполнение специалистом работ (услуг), не соответствующих профилю (уровню) его образования
Опыт работы

 

  1. Наличие в штатных обязанностях специалиста работ, практических навыков выполнения которых он не имеет
  2. Отсутствие контроля за назначениями услуг, сделанных начинающими специалистами, со стороны их руководителей
  3. Отсутствие инструментов и методик учета самостоятельно принимаемых специалистом решений и их результативности
  4. Отсутствие инструментов сравнения результатов, демонстрируемых врачами (специалистами) с сопоставимым стажем работы по профилю и др.
Повышение квалификации

 

  1. Отсутствие контроля за процессами повышения специалистами МО своего профессионального уровня
  2. Отсутствие связи между карьерным ростом (оплатой труда) специалиста и изменением уровня его профессиональной подготовки
  3. Отсутствие возможности планового повышения квалификации сотрудников
  4. Отсутствие методик обучения и доступа к ресурсам для повышения квалификации сотрудниками МО и др.
Стимулирование
  1. Отсутствие понятных всем сотрудникам МО (региона) правил оценки результатов работы специалиста
  2. Отсутствие понимания подходов, положенных в основу процессов принятия решений о поощрении/наказании специалиста
  3. Отсутствие системы (инструментов) поощрения достойных его специалистов при активном использовании вариантов «наказания» и др.
Укомплектованность штата

 

  1. Несоответствие числа штатных единиц нагрузке подразделений МО (недоукомплектованность штатного расписания)
  2. Высокий процент совмещения должностей, не позволяющий качественно выполнять необходимый объем работ
  3. Неправильное нормирование труда сотрудников
  4. Возможность возникновения ситуации, при которой отсутствие позиции в штатном расписании способно приостановить работу МО (предоставление услуги) сроком более чем на____ (1 час?)
  5. Наличие необоснованных (нарушающих КЗОТ) совмещений штатных обязанностей специалистами МО
  6. Отсутствие инструментов объективной оценки реальной загрузки специалистов МО и др.
Проблемы диагностики:

 

  1. Отсутствие возможности (инструментов) оперативной синхронизации и сопоставления результатов различных исследований
Использование устаревших технологий
  • Некачественные лабораторные исследования

 

  1. Наличие возможности утраты биологического материала, или результатов анализа
  2. Возможность ошибочного соотнесения результатов анализа с пациентом
  3. Несвоевременное проведение тестирования и юстировки лабораторного оборудования
  4. Использование оборудования и/или реактивов, не обеспечивающих необходимой точности исследований
  5. Назначение избыточных анализов, или анализов, эффективность которых в конкретных случаях не подтверждена
  6. Отсутствие необходимых реактивов и/или анализаторов
  7. Отсутствие системы контроля качества результатов
  8. Длительность ожидания результатов анализа, несовместимая с принятием решений в критических ситуациях
  9. Отсутствие инструментов оперативного автоматического сопоставления полученного результата с «нормой»
  10. Низкая квалификация исполнителей и др.
  • Некачественная функциональная диагностика

 

  1. Недоступность (в допустимых временных границах) оборудования, необходимого для постановки (уточнения, подтверждения) диагноза
  2. Наличие организационных решений, связанных с невозможностью эффективного использования оборудования других медицинских организаций
  3. Низкая квалификация исполнителей
  4. Низкая точность проводимых исследований
  5. Отсутствие возможности оперативного ознакомления с результатами исследований
  6. Использование методик обследований, качество и достоверность результатов которых ничем не подтверждена и др.
  • Некорректное использование радиологических исследований

 

  1. Назначение избыточных обследований
  2. Отсутствие связи времени ожидания обследования с состоянием пациента
  3. Недостаточная «чувствительность» (детализация, контрастность) полученных изображений
  4. Отсутствие возможности для лечащего врача самостоятельно ознакомиться с полученным в результате обследования изображением и др.
Ошибочный (некорректный) выбор лечебного стандарта

 

  1. Выбор лечебного стандарта до момента установления наиболее вероятного диагноза
  2. Несоответствие стандарта реально оказываемым услугам
  3. Неоправданная замена (отмена, добавление) услуг, предусмотренных стандартом
  4. Необоснованный выбор более высокооплачиваемого стандарта вместо оптимального с подгонкой медицинской документации для его обоснования
  5. Реализация предусмотренных стандартом услуг даже после получения вывода об их избыточности
  6. Выбор стандарта лечения, исходя не из его эффективности, а из возможностей конкретной организации
  7. Выбор стандарта без учета индивидуальных особенностей пациента и сложившейся ситуации и др.
Непрофессиональная подготовка и проведение операций

 

  1. Назначение операций, не соответствующих опыту хирурга
  2. Исключительная ориентация при выборе вариантов проведения операции на возможности конкретной МО
  3. Выбор анестетиков без учета индивидуальных особенностей пациента
  4. Плохая стерилизация хирургических инструментов
  5. Несоответствие оборудования операционных современным требованиям (освещение, приборная оснащенность, размер…)
  6. Низкое качество контроля за используемыми в ходе операции материалами
  7. Неправомерная замена методов хирургического вмешательства, препаратов и имплантируемых элементов
  8. Неоправданные переносы операций, оплачиваемых из бюджета в пользу коммерческих
  9. Оперативное вмешательство в случаях, предусматривающих возможность эффективного медикаментозного лечения
  10. Проведение полостных операций при наличие соответствующих малоинвазивных методов и др.
Некорректное применение телемедицины

 

  1. Попытки использования телемедицины без соответствующего правового, организационного, информационного и методического обеспечения
  2. Недостаточность информации, предоставляемой специалисту для выработки им экспертной рекомендации
  3. Практическая ориентация на экспертные оценки специалистов, не имеющих опыта работы в области телемедицины
  4. Отсутствие на региональном уровне структур сопровождения и профилактики оборудования, используемого в задачах удаленного мониторирования состояния пациентов и др.
Недостатки реабилитационного цикла

 

  1. Замена предусмотренного лечебным стандартом реабилитационного цикла простым освобождением от работы
  2. Отсутствие (недостаточность) организационного, методического и приборного оснащения для организации реабилитационных мероприятий в домашних условиях
  3. Отсутствие реабилитационных отделений в амбулаториях и стационарах
  4. Отсутствие мероприятий по сопровождению пациентов после выписки из стационара и др.
Низкий уровень информационной поддержки
  1. Неэффективное использование потенциальных возможностей современных МИС
  2. Отказ от использования экспертных систем и прогностических моделей при подготовке управленческих решений
  3. Отсутствие централизованного сопровождения используемых информационными системами словарей, справочников и классификаторов
  4. Низкая информационная культура, отражающаяся на качестве, достоверности и актуальности данных, хранящихся в информационной системе
  5. Отсутствие контроля процессов корректности порождения данных и их занесения в систему
  6. Несоблюдение регламентов эксплуатации МИС
  7. Ограничение функций МИС задачами подготовки стандартной статистической отчетности
  8. Отказ от использования возможностей on-line мониторирования состояния пациентов и бизнес-процессов организации
  9. Отказ от реализации программ:
  • Комплексной информационной поддержки МО
  • Поэтапного формирования единого информационного пространства региональной системы здравоохранения
  1. Занесение информации в МИС вне рамок процесса, который указанную информацию порождает
  2. Прекращение развития функциональных возможностей МИС после достижения уровня, воспроизводящего логику бумажного документооборота на электронных носителях
  3. Использование в процессах (последовательностях событий) по реализации компьютерного информационного обмена промежуточных действий оператора:
  • Замена автоматического формирования пакетов данных клавиатурным вводом
  • «Ручная» реализация предварительной (завершающей, промежуточной) обработки пакетов данных для последующей передачи и др.
Использование некачественной первичной информации

 

  1. Использование данных, порождаемых вне временных отрезков, связанных с их занесением в МИС
  2. Использование информации, достоверность которой проверить невозможно
  3. Ориентация на статистические данные прошлых периодов без учета произошедших за это время изменений
  4. Использование статистических данных без возможности выхода на первичные записи, на основе которых они были получены
  5. Использование данных, собираемых для стандартной статистической отчетности
  6. Отсутствие в МИС достоверной и объективной информации по результативности каждого конкретного лечебного процесса
  7. Отказ от накопления информации, обеспечивающей возможность выявления существующих причинно-следственных связей
  8. Ориентация на плановые показатели, возможность достижения которых на данном этапе (квалификация сотрудников, возможности оборудования, лечебные стандарты, медицинские технологии, организационные подходы…)  ничем ни обоснована
  9. Использование записей без их соотнесения с конкретными событиями и процессами
  10. Отсутствие (недостаточное количество, редкое использование) аналитических запросов, в основе которых лежит обработка первичных записей и др.
  11. Использование данных, не связанных с описанием конкретных процессов и их результатов
Плохое управление Отсутствие (неэффективность) инструментов анализа и прогнозирования

 

  1. Ориентация на затраты прошлых периодов
  2. Попытки прогнозирования на основе данных стандартной статистической отчетности
  3. Отказ от использования разработанных прогностических моделей
  4. Отсутствие возможности использования представлений о существующих причинно-следственных связях
  5. Попытки «улучшения» существующих подходов на основе использования метода «проб и ошибок»
  6. Отсутствие инструментов для предварительного анализа возможных последствий принимаемых решений и др.
Низкий уровень планирования и технологии принятия решений

 

  1. Планирование «от достигнутого»
  2. Планирование на основе только собственных представлений, знаний и опыта в условиях постоянного дефицита информации
  3. Планирование на основе «спускаемых сверху» заданий и показателей без объективной оценки возможности их выполнения
  4. Планирование путем «подгонки» потребностей под декларируемые возможности
  5. Отсутствие при планировании учета реально существующего неудовлетворенного спроса
  6. Принятие решений при отсутствии информации о реальной загрузке региональных ресурсов
  7. Принятие оперативных решений без возможности оценить их «побочные» результаты
  8. Планирование запасов в отсутствие четких представлений о фактах и направлениях их списания (расходования)
  9. Планирование на основе нормативов, корректность (адекватность) которых вызывает сомнение
  10. Принятие решений в отсутствие инструментов оценки степени возможного влияния корректируемых факторов на результат
  11. Планирование и принятие решений, ориентированных на «возможное изменение» среднестатистических показателей и др.
Низкое качество методов оценки результата

 

  1. Отсутствие при оценке достигнутых результатов (эффективности работы) учета информации по состоянию (изменению состояния) каждого конкретного пациента
  2. Отсутствие согласованных методик и критериев оценки эффективности бизнес-процессов в здравоохранении
  3. Оценка итогового результата, исходя из среднестатистических показателей, не учитывающих специфики конкретных процессов и ситуаций
  4. Определение качества (эффективности) действий путем сопоставления рассматриваемых процессов со связанным с ними «стандартом», а не путем оценки полученного результата
  5. Отсутствие надежных вариантов сопоставления результативности работы специалистов (организаций) разного профиля
  6. Отсутствие инструментов сопоставления достигнутого результата с максимально возможным в данных условиях и др.
Неэффективные инструменты управления
  1. Пропуск этапа предварительного анализа возможных последствий реализации решения (отсутствие прогностических моделей, или неумение ими пользоваться)
  2. Низкая эффективность существующих экспертных систем
  3. Недостаточность и/или недостаточная скорость обработки информации, необходимой для принятия оптимальных управленческих решений
  4. Отсутствие и/или недостаточная активность (эффективность) использования библиотечных запросов, опирающихся на данные, накапливаемые медицинскими информационными системами
  5. Высокий процент субъективизма в оценках при ситуациях, требующих оперативного принятия решений
  6. Неустранимое (в текущей ситуации) противоречие между задачами лечебного процесса и финансовой устойчивости организации и др.
Приборы и оборудование

 

  1. Отсутствие (низкое качество) сопровождения оборудования МО
  2. Отсутствие в бюджете МО (недостаточность объема) статьи, связанной с ремонтом и профилактикой лечебного (диагностического) оборудования
  3. Отсутствие у организации планов по профилактике и модернизации оборудования
  4. Проведение ремонта и профилактики с использованием суррогатных комплектующих
  5. Отсутствие планов по интеграции оборудования в единую информационную систему МО (региона)
Некачественная поддержка и сопровождение Медицинские информационные системы

 

  1. Отсутствие (низкое качество) удаленного сопровождения МИС (РМИС)
  2. Отсутствие возможности развития эксплуатируемой МИС до уровня комплексной информационной поддержки МО
  3. Отсутствие возможности проведения настроек системы на организацию лечебных процессов конкретной МО силами ее специалистов (сотрудников)
  4. Замораживание функциональных возможностей МИС на уровне задач стандартной отчетности и поддержки лечащего врача
  5. Отсутствие возможности интеграции МИС с другими системами (бухгалтерия, кадры и пр.)
  6. Наличие цепочки посредников между пользователями и разработчиками информационных систем
  7. Формирование МИС в варианте объединения самостоятельных функциональных модулей от различных поставщиков и др.
Интернет и телефония

 

  1. Отсутствие единого интернет-пространства для подразделений МО
  2. Аренда каналов связи, не соответствующих текущим (перспективным) задачам информационной поддержки МО (региона)
  3. Отсутствие (низкое качество наполнения и сопровождения) интернет-сайта (портала) организации
  4. Отсутствие возможности реализации и поддержки (сопровождения) регламентов информационного взаимодействия между региональными структурами в рамках решения задач здравоохранения
  5. Невозможность развития и модернизации информационной сети до уровня единого информационного пространства региона и др.
Поставки

 

  1. Использование случайных и ненадежных поставщиков
  2. Отсутствие сертификатов на поставляемые товары
  3. Невозможность самостоятельного выхода на производителя товара для сопоставления номера партии с датой выпуска
  4. Невозможность контроля условий хранения товара у поставщика
  5. Несоблюдение условий транспортировки при поставке лек. препаратов и вакцин
  6. Заключение договоров на поставку без предварительного изучения рынка
  7. Заключение договоров без изучения отзывов покупателей о поставщике
  8. Использование при закупке товаров аффилированных лиц и др.
Транспорт

 

  1. Отсутствие возможности оказания медицинской помощи удаленному пациенту в течение времени гарантированной эффективности услуги
  2. Отсутствие базы ремонта (обслуживания) транспортных средств, или соответствующего договора outsourcing(а)
  3. Отсутствие в МО утвержденных логистических схем обслуживания потенциальных пациентов
  4. Отсутствие согласованных схем оперативной доставки пациентов в специализированные МО и др.
АХО

 

  1. Отсутствие специализированных подразделений, обеспечивающих бытовое сопровождение лечебного процесса, или соответствующих договоров outsourcing(а)
  2. Неудовлетворительные санитарные (бытовые) условия обслуживания пациентов
  3. Неудовлетворительная работа столовой
  4. Плохая организация работ, относящихся к ведению АХО
  5. Недостаточность средств для обеспечения качественного обслуживания (содержания) зданий и сооружений МО и др.

[1] Исикава К., Японские методы управления качеством. М: Экономика, 1988 год.

Какую задачу мы решаем?

В. Пулит, М. Алехина («СП.АРМ», Санкт-Петербург, 2016 год)

Девиз «В Новый год с новым законодательством» успешно реализуется. Вот и 2016-й не стал исключением. В данном случае мы решили остановиться на рассмотрении двух документов, исходя из предположения, что любое нововведение должно быть направлено на решение некоторых понятных всем задач. Указанными документами являются:

  1. Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2015 года № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год»;
  2. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

При этом следует учитывать, что второй документ является результатом пересмотра изданных ранее Рекомендаций (конец 2013-го года), на основе которых в течении двух лет выстраивались подходы к оплате стационарного лечения в пилотных регионах. Предыдущая редакция аналогичного документа была разослана в субъекты РФ письмом от 15 декабря 2014 года за номером 11-9/10/2-9454.

Сразу отметим, что некоторые положения, а также цели и логика формирования как Постановления, так и Рекомендация местами вызывают недопонимание. Так, например, они должны быть использованы в качестве основы для утверждения территориальных программ государственных гарантий со сроком исполнения 25 декабря 2015 года. Бог бы с Положением, но Рекомендации требуют серьезного изучения и осмысления. Если это небрежность разработчиков, они, как нам кажется, должны были бы испытывать чувство глубокого смущения. Но ведь это может оказаться и «материализацией» тезиса, что «Строгость Российского законодательства компенсируется необязательностью его исполнения». А это уже плохо сочетается с государственным мышлением.

Теперь несколько вопросов к их содержанию. Зная число граждан, застрахованных по ОМС и количество проживающих на территории, используя нормативы Положения несложно определить объем финансирования, например, законченных случаев стационарного лечения. Не все понятно и с нормативами. Вполне может оказаться, что они были определены в период реального отсутствия платных медицинских услуг, что, согласитесь, может существенно влиять на их значения. Но будем считать эту «погрешность» незначительной (а возможно, что мы не правы и в предложенных нормативах учтены все возможные источники финансирования…).

Имея размер запланированного бюджета, с помощью Рекомендаций мы должны с легкостью (по мнению авторов) определить стоимость каждого законченного лечебного эпизода. Попробуем экстраполировать ситуацию на конец года. Для этого воспользуемся формулой[1]:

 

ССксг/кпг(i)=[ОС/(Чсл*СПК)]*КЗксг/кпг(i)*ПК(i)*КД(i)

 

В данном случае аргумент «i» определяет конкретный лечебный эпизод, а используемые переменные соответствуют:

ССксг/кпг(i) – стоимость случая госпитализации;

ОС – общий объем средств, предназначенных (в годовом исчислении?) для финансового обеспечения медицинской помощи (определяется, как мы понимаем, на основе Положения);

Чсл – число случаев (госпитализации за предыдущий период);

СПК – средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ или КПГ (определяется по данным предыдущего периода);

КЗксг/кпг(i),ПК(i) и КД(i) – соответственно:

коэффициент относительной «затратоемкости» стационарного эпизода;

поправочный коэффициент оплаты;

коэффициент «дифференциации».

Поправочный коэффициент, в свою очередь, состоит из:

управленческого коэффициента;

коэффициента уровня оказания медицинской помощи;

коэффициента сложности лечения пациента.

 

Если учесть, что:

СПК= Σ[КЗксг/кпг(i)*ПК(i)*КД(i)] / Чсл , то, сделав предположение о статистическом равенстве числа госпитализаций за рассматриваемый период (прогноз) и за предыдущий, получаем:

Естественной кажется возможность сокращения числителя и знаменателя дроби (они же идентичны!). После этого мы получаем очевидное тождество – суммарная оплата всех случаев госпитализации на рассматриваемом временном интервале в точности равна объему ранее выделенных для этого средств. Все замечательно!

Проблема в том, что выражение числителя относится к текущему периоду, а знаменателя – к предыдущему. Если считать статистику точной и непогрешимой наукой (количество госпитализаций по каждой КСГ/КПГ группе в равных временных интервалах сохраняет, в среднем, свое значение), с результатом можно было бы согласиться. Но это остается справедливым только в отсутствии процессов пересмотра коэффициентов! Что же предлагается в действительности? Коэффициенты «затратоемкости», наиболее значительно влияющие на оплату, в таблицах 2016 года и в предыдущем варианте отличаются на только по структуре, но и по значениям. Например:

 

Предыдущий вариант 2016-й год
Раздел КСГ КЗ Раздел КСГ КЗ
Детская онкология 2.1 Детская онкология 4.59
Детская эндокринология 1.68 Детская эндокринология 1.48
Детская кардиология 1.48 Детская кардиология 1.84
Неонатология 1.929 Неонатология 2.96
Малая масса тела при рождении, недоношенность 2.82 Малая масса тела при рождении, недоношенность 4.21
Онкология 1.528 Онкология 2.24
Офтальмология 0.682 Офтальмология 0.92

 

И так далее…

Принимая во внимание вышесказанное, ориентироваться при определении «стоимости» стационарного эпизода на прогноз «предыдущего периода» весьма рискованно.

Еще любопытнее в интерпретации авторов Методики выглядят преимущества, достигнутые при переводе расчетов за обслуживание на использование идеологии «КСГ/КПГ». В разделе 2 документа (2-ой абзац) читаем: «…Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов РФ в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке, а также совершенствование учета статистической информации…». Хотелось бы уточнить, при этом, причину «сокращения пребывания». Дело в том, что она может быть связана, как с повышением результативности лечения (выявление соответствующих причин в логику использования Методики никак не вписывается), так и с желанием повысить «доходность» МО путем повышения количества «законченных стационарных случаев». Рискуя заполучить характеристику циников, второе объяснение кажется нам более правдоподобным.

Необходимо понимать, что принимать решения по пациенту может либо специалист (лечащий врач), либо «внешние правила игры». Честно говоря, хотелось бы, чтобы решение о целесообразности выписывания пациента из стационара принимал профессионал, курировавший больного, а не «норматив». Последний вариант представляется (с учетом возможности своего перспективного развития) весьма опасным.

Теперь обратимся к определению Цели предлагаемого подхода к оплате. С нашей точки зрения заслуживающими внимания вариантами являются:

1. Повышение результативности лечебного процесса (повышение уровня улучшения состояния пациента при выписке) с учетом компенсации (желательно, полной) затрат, связанных с себестоимостью предоставленных медицинской организацией услуг;

2. Повышение интенсивности (эффективности) лечебных процедур путем рационального использования новых лекарственных препаратов, оборудования, методик и т.д. При этом сокращение времени пребывания пациента в стационаре не должно отрицательно сказываться на изменении качества итогового результата;

3. Сокращение стоимости лечебного процесса путем минимизации количества малоэффективных в каждом конкретном случае услуг;

4. Оптимизация затрат, связанных с поддержанием работоспособности, эффективности и развития (модернизации) региональных органов здравоохранения;

5.Упрощение методики прогнозирования затрат на лечебные процессы последующих периодов;

6. Унификация и повышения качества алгоритмов определения стоимости каждого конкретного случая госпитализации и т.п.

Нам кажется, что ни одной из перечисленных задач предлагаемая методика не соответствует. Казалось бы, что задачи 4 и 5 все-таки поддерживаются. Это, в какой-то степени, могло бы оправдать понесенные затраты на разработку и апробирование подхода. Но и здесь – несоответствие. С каждой «итерацией» Методики количество профилей «КСГ/КПГ» будет, предположительно (и по вполне объективным причинам), возрастать. В перспективе возможен переход к уровню дифференциации, когда соответствующие «поправочные коэффициенты» необходимо будет определять для каждого конкретного эпизода, что к представлениям об «унификации подхода» вряд ли можно отнести. Что касается упрощения, то множество используемых «поправочных коэффициентов», выбор которых в значительной степени субъективен, делают и эту задачу неэффективной.

Единственное преимущество подхода, которое невозможно опровергнуть, связано с удобством использования инструмента для подгонки итогового результата под любой необходимый вариант. Но и это полностью компенсируется вынесением пациента, как такового, за рамки рассмотрения. Методику интересует только задача сведения размера суммарной оплаты стационарных эпизодов с объемом выделенного финансирования. Да и правда — какое отношение к этому имеет результат лечебного процесса? Основную бы задачу решить…

Тем не менее, возникает вопрос, чем не устраивают ФОМС неоднократно предлагавшиеся различными авторами подходы, в основе которых лежит использование таких представлений, как:

  1. Бюджет организации, обеспечивающий ее эффективную работу;
  2. Себестоимость оказываемых услуг;
  3. Эффективность лечебного процесса и т.п.?

Развитие и эффективное использование медицинских информационных систем уже сегодня позволяет детализировать каждый лечебный эпизод вплоть до уровня назначения и предоставления конкретной услуги с учетом предоставившего ее специалиста, использованного оборудования, лекарственных препаратов, расходных материалов и т.д. Если подсчет проводить «вручную», ничего хорошего ожидать не приходится. Но информационные технологии справляются с подобными задачами «шутя», подавляющую часть операций (подсчетов) выполняя в фоновом режиме без участия специалиста. Определение стоимости эпизода рассматривается при этом, как естественный элемент реализуемого бизнес-процесса. Мало того, путем незначительных «методических доработок» и поправок к нормативной базе мы можем получить возможность гораздо более детального описания изменения состояния пациента при выписке. Но и используемые в настоящее время значения (пусть грубые и в значительной части субъективные): «выздоровление», «улучшение (ремиссия)», «без изменений», «ухудшение» и «смерть» уже могут использоваться для ввода в рассмотрение такого, как нам кажется, полезного понятия, как «Эффективность».

Его определение связано с отношением достигнутого улучшения (или ухудшения) состояния пациента к понесенными МО затратами. Выражения для расчета значений этого показателя могут быть самыми различными. Важно только, чтобы в итоге был выбран общий удобный и «чувствительный» к изменениям лечебного процесса вариант. При этом, во-первых, в рассмотрение вводится, наконец, учет изменения состояния Пациента. Во-вторых, мы получаем возможность сравнивать результаты, демонстрируемые различными специалистами, лечебными подразделениями и МО. Возникает привязка затрат к качеству лечения. И, наконец, доступным становится инструмент анализа причин повышения/снижения эффективности используемого МО стандарта.

В практическом плане вполне осуществимым становится:

  1. Использование достигнутых на практике значений эффективности для формирования (выбора) объективно достижимых целевых показателей;
  2. Повышение эффективности работы системы здравоохранения с учетом актуальных возможностей бюджета социальной сферы и медицинских технологий;
  3. Проведение анализа объективных причин, влияющих на повышение эффективности лечебных процессов;
  4. Прямое сопоставление случаев отклонений от лечебных стандартов с изменением итоговой результативности;
  5. Процесс оптимизации методов и методик лечения (диагностики) путем использования подходов, демонстрирующих большую эффективность;
  6. Грамотный, продуманный и рациональный переход на использование новых лекарственных препаратов и оборудования;
  7. Использование обоснованных критериев сопоставления квалификации профильных специалистов;
  8. Подход к оптимизации структуры затрат МО и пр.

На начальном этапе для планирования бюджета здравоохранения вполне можно сохранить использование существующих нормативов. Но надо быть готовым к тому, что в будущем с необходимостью возникнет потребность их приведения в соответствие с реальными затратами медицинских организаций. Мало того, если мы реально хотим перейти на рациональное использование ресурсов, в подготовку и утверждение тарифов ОМС рано или поздно придется закладывать учет объемов поступлений средств из всех источников оплаты медицинских услуг.

Единственными «поправочными коэффициентами», влияющими на распределении бюджета ТФОМС, должны остаться те, которые определяют динамику изменений в работе организаций. Позитивная динамика должна поощряться.  И наоборот, следствием сохранения или снижения эффективности работы МО должно становиться сокращение фонда заработной платы.

Останется лишь согласовать цели, которые на различных временных отрезках следует рассматривать, как основные. К ним могут относиться:

  1. Оптимизация затрат при ограниченных возможностях бюджета;
  2. Определение оптимальных объемов бюджетного финансирования (при наличии и учете платных услуг и ДМС);
  3. Оценка необходимых объемов финансового (кадрового, материально-технического, информационного, организационного, правового и пр.) обеспечения для достижения системой здравоохранения максимально возможной эффективности;
  4. Оценка целесообразности использования в рамках общего стационарного эпизода различных источников финансирования и т.д.

Для успешной (перспективной) реализации предлагаемого подхода на сегодняшний день достаточно изменить чувствительность сохраняемого в МИС показателя оценки состояния пациента, достигнутого в результате лечения. Очевидно, конечно, что решение указанной задачи невозможно без привлечения активной части профессионального медицинского сообщества и МинЗдрава. И это, кстати сказать, может оказаться неплохим тестом для понимания действительных задач, которые их интересуют. Анализируя поступающие предложения и предпринимаемые ими усилия, можно будет с высокой долей вероятности определить, на что ориентируется российское здравоохранение: на повышение качества (уровня) здоровья нации на условиях оптимизации затрат или, в качестве самоцели, на сокращение бюджетных расходов.


[1] В несколько ином виде, не изменяющем ее смысл, приведена в Рекомендациях.

Предложение по «визуализации цели» Программы информатизации здравоохранения

Совершенно не хочется критиковать подходы или вступать в полемику в части оценок успешности реализации Программы информатизации здравоохранения. Однако периодически возникает чувство неудовлетворенности расстановкой связанных с нею приоритетов. Рассмотрение информационных задач с акцентами на их разнесение по «сегментам» и «сервисам» наверняка имеет право на существование. Но предварительно очень хотелось бы взглянуть на конечную цель проекта, если так можно выразиться, «сверху».

Лично мне в логике (в Концепции) Программы не хватает «визуального ряда». Поэтому я взял на себя смелость предложить упрощенное схематическое отображение процесса порождения, передачи и использования данных, возникающих в процессе эксплуатации медицинских информационных систем (МИС) и связанных с задачами управления.

В схеме не отражена привязка «инструментов» заполнения информационных массивов к «вертикали Министерства». Наша задача — акцентировать внимание разработчиков Концепции на вопросах, которые по какой-то причине остались вне области их интересов. В то же время, их перенос в разряд «второстепенных» может выхолостить саму идею Проекта.

Программа информатизации в значительной степени ориентирована на поддержание и развитие подходов к решению управленческих задач. Следовательно, вполне логично было бы именно с их рассмотрения начинать продумывать содержание и структуру планируемых информационных потоков, варианты использования накапливаемых данных и необходимые для этого инструменты.

Хочется верить, что позитивная критика, уточнение и «детализация» схемы, совмещенные с ее «наложением» на Программу информатизации, могли бы существенно прояснить и конкретизировать минимально необходимые границы проблемной области, «обустройство» которой обеспечивает эффективное использование формируемых данных при подготовке управленческих решений.

Наконец, из рассмотрения схемы (Рисунок 1) можно сделать вполне обоснованный вывод, что наиболее актуальными (с точки зрения задач управления) на сегодняшний день становятся вопросы, связанные с составом, накоплением, обобщением и алгоритмами обработки первичных данных, как используемых на конкретном уровне, так и передаваемых в вышестоящие организации.

Прежде чем перейти к рассмотрению «схемы», считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, информационная поддержка процесса «руководства» (подготовки управленческих решений) принципиально отличается от простого «сопоставления статистических показателей прошлых периодов» с данными «актуальной отчетности». Уверены, что это не противоречит и подходам, используемым сотрудниками рассматриваемого органа управления.

Рисунок 1. Структура информационной поддержки задач управления с привязкой к уровням «вертикали здравоохранения».

Существенными отличиями предлагаемой «схемы» от используемых в настоящее время подходов являются:

  1. Отказ от подготовки «стандартных статистических отчетов» на тех уровнях управления, где необходимость в них отсутствует. При реальной необходимости использования статистических показателей они должны формироваться путем обобщения с последующей совместной обработкой первичных данных того уровня, для которого они предназначены.
  2. Обязательное наличие на каждом из уровней «вертикали управления» отдельных структур (аналитическая группа, РМИАЦ, Аналитический Центр…), отвечающих за мониторинг и анализ реального состояния системы, равно, как и за подготовку проектов управленческих решений.
  3. Использование на любых уровнях «вертикали управления» только первичных данных, допускающих обобщение и совместную обработку. Их объем и структура определяются в соответствии с реальными информационными потребностями соответствующих организаций.
  4. Принятие решений по поступающим от «подотчетных структур» запросам только на основании их сопоставления с результатами анализа состояния соответствующей организации (региона), основанного на обработке актуальных первичных данных.

После доработки и конкретизации содержания блоков «ОЦЕНКИ» и «УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ» появится возможность:

  1. Более прагматично (с позиций задач управления) подойти к согласованию и утверждению состава данных, заносимых в хранилища МИС (РМИС).
  2. Конкретизировать задачи, связанные с использованием информационного потенциала системы в области управления (направления анализа, методики, алгоритмы обработки данных…).
  3. Более осмысленно взглянуть на проблему оценок эффективности и результативности использования имеющихся ресурсов.
  4. Более конкретно обозначить цели Информатизации и проанализировать возможности использования формирующихся массивов данных в задачах развития и прогнозирования. И т.д.

Блоки «ОЦЕНКИ» и «УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ» на уровне Министерства остались незаполненными из следующих соображений:

  1. Это «не наш уровень» и нечего…
  2. Неудача попытки (на принципах использования подходов формальной логики) выделить «очевидные» управленческие задачи, решение которых требует (обеспечивает возможность) использования данных, содержащихся в стандартной статистической отчетности. Видимо сотрудники Министерства используют множество дополнительных каналов поступления информации, о которых нам не известно.
  3. Некоторая «растерянность», связанная с непониманием необходимости передачи на федеральный уровень состава и объемов данных, декларированных в проектах постановлений, относящихся к «сервисам» (информационным массивам) «Оборудование» и «Кадры». Из-за массы второстепенных показателей в голову может прийти крамольная мысль, что ввиду «недостаточной загруженности» специалисты Министерства решили взять на себя задачи проведения ежегодных инвентаризаций по каждому ЛПУ.

Список можно продолжать, однако особого смысла в этом нет. Если предлагаемый подход сотрудников Министерства заинтересует, указанные блоки они заполнят самостоятельно. Если же нет – значит и попытка изложения своих представлений перспектив не имеет и ничего, кроме снисходительной улыбки, на их лицах не вызовет.

 

В. Пулит (СП.АРМ, Санкт-Петербург, 2012 год)