Какую задачу мы решаем?

В. Пулит, М. Алехина («СП.АРМ», Санкт-Петербург, 2016 год)

Девиз «В Новый год с новым законодательством» успешно реализуется. Вот и 2016-й не стал исключением. В данном случае мы решили остановиться на рассмотрении двух документов, исходя из предположения, что любое нововведение должно быть направлено на решение некоторых понятных всем задач. Указанными документами являются:

1. Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2015 года № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год»;
2. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

При этом следует учитывать, что второй документ является результатом пересмотра изданных ранее Рекомендаций (конец 2013-го года), на основе которых в течении двух лет выстраивались подходы к оплате стационарного лечения в пилотных регионах. Предыдущая редакция аналогичного документа была разослана в субъекты РФ письмом от 15 декабря 2014 года за номером 11-9/10/2-9454.

Сразу отметим, что некоторые положения, а также цели и логика формирования как Постановления, так и Рекомендация местами вызывают недопонимание. Так, например, они должны быть использованы в качестве основы для утверждения территориальных программ государственных гарантий со сроком исполнения 25 декабря 2015 года. Бог бы с Положением, но Рекомендации требуют серьезного изучения и осмысления. Если это небрежность разработчиков, они, как нам кажется, должны были бы испытывать чувство глубокого смущения. Но ведь это может оказаться и «материализацией» тезиса, что «Строгость Российского законодательства компенсируется необязательностью его исполнения». А это уже плохо сочетается с государственным мышлением.

Теперь несколько вопросов к их содержанию. Зная число граждан, застрахованных по ОМС и количество проживающих на территории, используя нормативы Положения несложно определить объем финансирования, например, законченных случаев стационарного лечения. Не все понятно и с нормативами. Вполне может оказаться, что они были определены в период реального отсутствия платных медицинских услуг, что, согласитесь, может существенно влиять на их значения. Но будем считать эту «погрешность» незначительной (а возможно, что мы не правы и в предложенных нормативах учтены все возможные источники финансирования…).

Имея размер запланированного бюджета, с помощью Рекомендаций мы должны с легкостью (по мнению авторов) определить стоимость каждого законченного лечебного эпизода. Попробуем экстраполировать ситуацию на конец года. Для этого воспользуемся формулой [1]:

СС_{ксг/кпг}(i)=[ОС/(Ч_сл*СПК)]_*КЗ_{ксг/кпг}(i)_*ПК(i)_*КД(i)

В данном случае аргумент «i» определяет конкретный лечебный эпизод, а используемые переменные соответствуют:

СС_{ксг/кпг}(i) – стоимость случая госпитализации;

ОС – общий объем средств, предназначенных (в годовом исчислении?) для финансового обеспечения медицинской помощи (определяется, как мы понимаем, на основе Положения);

Ч_сл – число случаев (госпитализации за предыдущий период);

СПК – средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ или КПГ (определяется по данным предыдущего периода);

КЗ_{ксг/кпг}(i),ПК(i) и КД(i) – соответственно:

коэффициент относительной «затратоемкости» стационарного эпизода;

поправочный коэффициент оплаты;

коэффициент «дифференциации».

Поправочный коэффициент, в свою очередь, состоит из:

управленческого коэффициента;

коэффициента уровня оказания медицинской помощи;

коэффициента сложности лечения пациента.

Если учесть, что:

СПК= Σ[КЗ_{ксг/кпг}(i)_*ПК(i)_*КД(i)] / Ч_сл , то, сделав предположение о статистическом равенстве числа госпитализаций за рассматриваемый период (прогноз) и за предыдущий, получаем:

Естественной кажется возможность сокращения числителя и знаменателя дроби (они же идентичны!). После этого мы получаем очевидное тождество – суммарная оплата всех случаев госпитализации на рассматриваемом временном интервале в точности равна объему ранее выделенных для этого средств. Все замечательно!

Проблема в том, что выражение числителя относится к текущему периоду, а знаменателя – к предыдущему. Если считать статистику точной и непогрешимой наукой (количество госпитализаций по каждой КСГ/КПГ группе в равных временных интервалах сохраняет, в среднем, свое значение), с результатом можно было бы согласиться. Но это остается справедливым только в отсутствии процессов пересмотра коэффициентов! Что же предлагается в действительности? Коэффициенты «затратоемкости», наиболее значительно влияющие на оплату, в таблицах 2016 года и в предыдущем варианте отличаются на только по структуре, но и по значениям. Например:

И так далее…

Принимая во внимание вышесказанное, ориентироваться при определении «стоимости» стационарного эпизода на прогноз «предыдущего периода» весьма рискованно.

Еще любопытнее в интерпретации авторов Методики выглядят преимущества, достигнутые при переводе расчетов за обслуживание на использование идеологии «КСГ/КПГ». В разделе 2 документа (2-ой абзац) читаем: «…Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов РФ в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке, а также совершенствование учета статистической информации…». Хотелось бы уточнить, при этом, причину «сокращения пребывания». Дело в том, что она может быть связана, как с повышением результативности лечения (выявление соответствующих причин в логику использования Методики никак не вписывается), так и с желанием повысить «доходность» МО путем повышения количества «законченных стационарных случаев». Рискуя заполучить характеристику циников, второе объяснение кажется нам более правдоподобным.

Необходимо понимать, что принимать решения по пациенту может либо специалист (лечащий врач), либо «внешние правила игры». Честно говоря, хотелось бы, чтобы решение о целесообразности выписывания пациента из стационара принимал профессионал, курировавший больного, а не «норматив». Последний вариант представляется (с учетом возможности своего перспективного развития) весьма опасным.

Теперь обратимся к определению Цели предлагаемого подхода к оплате. С нашей точки зрения заслуживающими внимания вариантами являются:

1. Повышение результативности лечебного процесса (повышение уровня улучшения состояния пациента при выписке) с учетом компенсации (желательно, полной) затрат, связанных с себестоимостью предоставленных медицинской организацией услуг;

2. Повышение интенсивности (эффективности) лечебных процедур путем рационального использования новых лекарственных препаратов, оборудования, методик и т.д. При этом сокращение времени пребывания пациента в стационаре не должно отрицательно сказываться на изменении качества итогового результата;

3. Сокращение стоимости лечебного процесса путем минимизации количества малоэффективных в каждом конкретном случае услуг;

4. Оптимизация затрат, связанных с поддержанием работоспособности, эффективности и развития (модернизации) региональных органов здравоохранения;

5.Упрощение методики прогнозирования затрат на лечебные процессы последующих периодов;

6. Унификация и повышения качества алгоритмов определения стоимости каждого конкретного случая госпитализации и т.п.

Нам кажется, что ни одной из перечисленных задач предлагаемая методика не соответствует. Казалось бы, что задачи 4 и 5 все-таки поддерживаются. Это, в какой-то степени, могло бы оправдать понесенные затраты на разработку и апробирование подхода. Но и здесь – несоответствие. С каждой «итерацией» Методики количество профилей «КСГ/КПГ» будет, предположительно (и по вполне объективным причинам), возрастать. В перспективе возможен переход к уровню дифференциации, когда соответствующие «поправочные коэффициенты» необходимо будет определять для каждого конкретного эпизода, что к представлениям об «унификации подхода» вряд ли можно отнести. Что касается упрощения, то множество используемых «поправочных коэффициентов», выбор которых в значительной степени субъективен, делают и эту задачу неэффективной.

Единственное преимущество подхода, которое невозможно опровергнуть, связано с удобством использования инструмента для подгонки итогового результата под любой необходимый вариант. Но и это полностью компенсируется вынесением пациента, как такового, за рамки рассмотрения. Методику интересует только задача сведения размера суммарной оплаты стационарных эпизодов с объемом выделенного финансирования. Да и правда — какое отношение к этому имеет результат лечебного процесса? Основную бы задачу решить…

Тем не менее, возникает вопрос, чем не устраивают ФОМС неоднократно предлагавшиеся различными авторами подходы, в основе которых лежит использование таких представлений, как:

1. Бюджет организации, обеспечивающий ее эффективную работу;
2. Себестоимость оказываемых услуг;
3. Эффективность лечебного процесса и т.п.?

Развитие и эффективное использование медицинских информационных систем уже сегодня позволяет детализировать каждый лечебный эпизод вплоть до уровня назначения и предоставления конкретной услуги с учетом предоставившего ее специалиста, использованного оборудования, лекарственных препаратов, расходных материалов и т.д. Если подсчет проводить «вручную», ничего хорошего ожидать не приходится. Но информационные технологии справляются с подобными задачами «шутя», подавляющую часть операций (подсчетов) выполняя в фоновом режиме без участия специалиста. Определение стоимости эпизода рассматривается при этом, как естественный элемент реализуемого бизнес-процесса. Мало того, путем незначительных «методических доработок» и поправок к нормативной базе мы можем получить возможность гораздо более детального описания изменения состояния пациента при выписке. Но и используемые в настоящее время значения (пусть грубые и в значительной части субъективные): «выздоровление», «улучшение (ремиссия)», «без изменений», «ухудшение» и «смерть» уже могут использоваться для ввода в рассмотрение такого, как нам кажется, полезного понятия, как «Эффективность».

Его определение связано с отношением достигнутого улучшения (или ухудшения) состояния пациента к понесенными МО затратами. Выражения для расчета значений этого показателя могут быть самыми различными. Важно только, чтобы в итоге был выбран общий удобный и «чувствительный» к изменениям лечебного процесса вариант. При этом, во-первых, в рассмотрение вводится, наконец, учет изменения состояния Пациента. Во-вторых, мы получаем возможность сравнивать результаты, демонстрируемые различными специалистами, лечебными подразделениями и МО. Возникает привязка затрат к качеству лечения. И, наконец, доступным становится инструмент анализа причин повышения/снижения эффективности используемого МО стандарта.

В практическом плане вполне осуществимым становится:

1. Использование достигнутых на практике значений эффективности для формирования (выбора) объективно достижимых целевых показателей;
2. Повышение эффективности работы системы здравоохранения с учетом актуальных возможностей бюджета социальной сферы и медицинских технологий;
3. Проведение анализа объективных причин, влияющих на повышение эффективности лечебных процессов;
4. Прямое сопоставление случаев отклонений от лечебных стандартов с изменением итоговой результативности;
5. Процесс оптимизации методов и методик лечения (диагностики) путем использования подходов, демонстрирующих большую эффективность;
6. Грамотный, продуманный и рациональный переход на использование новых лекарственных препаратов и оборудования;
7. Использование обоснованных критериев сопоставления квалификации профильных специалистов;
8. Подход к оптимизации структуры затрат МО и пр.

На начальном этапе для планирования бюджета здравоохранения вполне можно сохранить использование существующих нормативов. Но надо быть готовым к тому, что в будущем с необходимостью возникнет потребность их приведения в соответствие с реальными затратами медицинских организаций. Мало того, если мы реально хотим перейти на рациональное использование ресурсов, в подготовку и утверждение тарифов ОМС рано или поздно придется закладывать учет объемов поступлений средств из всех источников оплаты медицинских услуг.

Единственными «поправочными коэффициентами», влияющими на распределении бюджета ТФОМС, должны остаться те, которые определяют динамику изменений в работе организаций. Позитивная динамика должна поощряться.  И наоборот, следствием сохранения или снижения эффективности работы МО должно становиться сокращение фонда заработной платы.

Останется лишь согласовать цели, которые на различных временных отрезках следует рассматривать, как основные. К ним могут относиться:

1. Оптимизация затрат при ограниченных возможностях бюджета;
2. Определение оптимальных объемов бюджетного финансирования (при наличии и учете платных услуг и ДМС);
3. Оценка необходимых объемов финансового (кадрового, материально-технического, информационного, организационного, правового и пр.) обеспечения для достижения системой здравоохранения максимально возможной эффективности;
4. Оценка целесообразности использования в рамках общего стационарного эпизода различных источников финансирования и т.д.

Для успешной (перспективной) реализации предлагаемого подхода на сегодняшний день достаточно изменить чувствительность сохраняемого в МИС показателя оценки состояния пациента, достигнутого в результате лечения. Очевидно, конечно, что решение указанной задачи невозможно без привлечения активной части профессионального медицинского сообщества и МинЗдрава. И это, кстати сказать, может оказаться неплохим тестом для понимания действительных задач, которые их интересуют. Анализируя поступающие предложения и предпринимаемые ими усилия, можно будет с высокой долей вероятности определить, на что ориентируется российское здравоохранение: на повышение качества (уровня) здоровья нации на условиях оптимизации затрат или, в качестве самоцели, на сокращение бюджетных расходов.