Медицинская информационная система в практике анестезиолога и реаниматолога

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, 194044, Санкт-Петербург, Россия;

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 194044, Санкт-Петербург, Россия

Горбань В.И., Щеголев А.В., Бахтин М.Ю. Медицинская информационная система в практике анестезиолога и реаниматолога. Анестезиология и реаниматология. 2017

Цель исследования. Оценить целесообразность и практическую пользу ведения медицинской документации с использованием информационной системы в практике службы анестезиологии и реаниматологии отдельного стационара

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 484 историй болезни пациентов, поступивших на лечение в отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии. У 147 (30%) пациентов анализировали только бумажный вариант документации (история болезни, анестезиологическая карта). В остальных наблюдениях (337 пациентов) аудиту были подвергнуты как бумажный, так и электронный варианты истории болезни и анестезиологической карты.

Результаты. Установлено, что при использовании медицинских информационных систем качество оформления документов менее подвержено влиянию человеческого фактора и наиболее точно отражает реальное состояние пациента на момент оформления записи.

Выводы. Объективно фиксируются все критические инциденты, происходящие во время анестезии. В случае рукописного оформления документации существуют значимые дефекты в оформлении карты анестезии. Большинство недостатков в описании параметров газового состава дыхательной смеси, параметров вентиляции и показателей мониторинга, что является основными данными, определяющими качество проводимой анестезии и гарантирующими безопасность пациента. В случае ведения только общепринятого бумажного варианта медицинской документации имеется риск утраты некоторой части юридически важных документов.

Ключевые слова: медицинская информационная система; карта анестезии; протокол анестезии; медицинская документация.

Введение. Обеспечение безопасности пациентов на всех этапах лечения не является специфическим вопросом, характерным только для анестезиологии и реаниматологии. Так, национальный фонд безопасности пациентов США (National Patient Safety Foundation) на сегодняшний день трактует понятие «безопасность пациента» как предотвращение неблагоприятных исходов или повреждений во время процесса лечения или уменьшения ущерба в случае их наступления [1].

Пациент, находящийся в операционной, постоянно подвергается риску развития осложнений в результате запоздалой реакции, неверных действий или бездействия анестезиолога и реаниматолога (далее – анестезиолога), ошибок хирурга, а также сбоев в работе анестезиологических станций и другого медицинского оборудования. Для обеспечения адекватной защиты от операционного стресса анестезиолог использует препараты, которые могут быть потенциально опасны, особенно при их неправильном применении или нарушении дозировок. Во время оперативного вмешательства анестезиолог зачастую протезирует работу дыхательной, сердечно-сосудистой систем, обеспечивая условия для выполнения сложнейших хирургических манипуляций. Все это в совокупности позволяет утверждать, что анестезию можно считать опасной, но и одновременно жизненно необходимой составляющей успешного лечения в хирургическом стационаре.

Составными частями протокола проведения анестезии можно считать предоперационное обследование и заключительный осмотр анестезиологом, выбор метода анестезии, необходимого и достаточного объема мониторинга, регистрация расхода препаратов, наблюдение в раннем послеоперационном периоде. Для каждой составляющей этого протокола имеется минимальный набор требований, невыполнение которых анестезиологом недопустимо [2].

Роль человеческого фактора и ошибок играет определенную роль в появлении 60–80% проблем в процессе оказания медицинской помощи [3]. В анестезиологии и реаниматологии весомую часть осложнений и непредвиденных ситуаций можно объяснить как собственно критическим состоянием самого пациента, так и организационными дефектами, связанными с несовершенным материально-техническим обеспечением лечебного процесса и низкими профессиональными компетенциями персонала. Снижению количества неблагоприятных инцидентов может способствовать соблюдение ряда необходимых условий, наиболее важными из которых являются стандарты мониторинга, соблюдение протокола проведения анестезии (особенно это касается молодых специалистов) и внутренний медицинский аудит [1, 2]. Относительно последнего следует констатировать, что в нашей стране этот метод оценки качества анестезии не получил широкого распространения по ряду причин, включая объективные. В первую очередь аудит в каждом конкретном лечебном учреждении должен проводиться руководителем службы (отделения), поскольку всю ответственность за происходящее в подведомственных ему операционных несет именно он. Однако у руководителя отделения физически нет возможности одновременно осуществлять личный визуальный контроль происходящего в нескольких операционных, а заинтересованность анестезиологов предоставлять информацию по каждому неблагоприятному случаю во время проведения анестезии следует трактовать как минимальную.

Наличие в стационаре функционально полноценной медицинской информационной системы (МИС) значительно облегчает оформление медицинской документации, проведение управления и контроля оказания медицинской помощи в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР), а также в целом в стационаре.

Тщательный предоперационный осмотр анестезиологом и правильная оценка состояния пациента и с юридической,   и с практической точки зрения является одной из важнейших составляющих благоприятного исхода оперативного лечения пациента. Упущенная на этом этапе информация, неучтенная в дальнейшем, может запустить каскад нежелательных инцидентов в интраи послеоперационном периодах [2]. С помощью МИС врач имеет возможность изучить данные предыдущих исследований и консультаций без обращения к архиву бумажных документов, что позволяет более объективно и четко составить представление о состоянии пациента, поскольку в ситуации, когда сбор анамнеза затруднен, это зачастую имеет жизненно важное значение. Примером может быть отсутствие в анамнезе информации о наличии аллергических реакций, случаях трудной интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей, особенностях течения анестезии в анамнезе. Таким образом, отсутствие четкой и адекватной документации может повлиять не только на качество и безопасность оказания медицинской помощи, но и иметь медико-правовые последствия.

МИС qMS позволяет получать информацию о пациентах – результаты лабораторных анализов, функциональной диагностики, различных радиологических исследований через DICOM-изображения, данные с других аппаратов, используемых в специальности (респираторная и инфузионная техника, наркозно-дыхательная и мониторная аппаратура). Изучению преимуществ использования данной системы при оказании помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в стационаре и посвящено данное исследование.

Цель исследования – оценить целесообразность и практическую пользу ведения медицинской документации с использованием информационной системы в практике службы анестезиологии и реаниматологии отдельного стационара.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 484 историй болезни пациентов, которым проводили анестезию. В выборку попали данные пациентов, поступивших на лечение в отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова (ВЦЭРМ) МЧС России для оперативных вмешательств в период с 1 июня по 31 августа 2016  г.

Анестезию проводили с использованием анестезиологической станции Aisys (GE Datex-Ohmeda). Объем интраоперационного мониторинга в каждом конкретном случае был определен анестезиологом, проводившим анестезию, и зависел от сложности оперативного вмешательства и длительности анестезии. Медицинскую документацию вели традиционно на бумажном носителе, а    в последующем и с использованием МИС, построенной на базе qMS (СП АРМ), в которую данные о течении анестезии поступали автоматически. У 147 (30%) пациентов анализировали только бумажный вариант документации (история болезни, анестезиологическая карта). В остальных 337 наблюдениях аудиту были подвергнуты как бумажный, так и электронный варианты истории болезни и анестезиологической карты, а также прочие записи, выполненные анестезиологом, представление которых в истории болезни традиционно  является обязательным.

Вид анестезии определялся анестезиологом в зависимости от объема выполняемого оперативного вмешательства (табл.  1).

Для проведения экспертизы применяли балльную оценку качества оформления документации по шкале от 0 до 5, в зависимости от полноты выполненных записей (табл.  2).

163 (34%) пациента после проведенного оперативного вмешательства в течение как минимум первых суток оставались под наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, куда доставлялись сразу из операционной. 321 (66%) пациент из операционной после полного восстановления сознания был направлен    в общее отделение. У всех пациентов не было отмечено дефектов качества оказания медицинской помощи, повлиявших на исход заболевания.

Для сопоставления выборок по частоте встречаемости исследуемого фактора использовался критерий Фишера. Однако в случаях, когда  доля наблюдений в одной из выборок была равна    0, применение данного метода оказалось невозможным из-за неоправданно завышенного значения критерия  [4].

Результаты. Предоперационный осмотр анестезиологом во всех случаях оформлялся по принятым в стационаре стандартам и соответствовал требованиям нормативных документов. Вместе с тем было установлено, что при традиционном бумажном ведении медицинской документации в 29 (19,7%) наблюдениях отсутствовало предоперационное заключение анестезиолога, поскольку в день операции проводили  смену «кода», по которому проходил лечение пациент, открывался новый эпизод госпитализации, и предоперационное заключение оставалось в предыдущей истории болезни. При электронном формировании медицинских документов запись консультации (осмотра) переносилась в новую историю болезни автоматически.

Несмотря на строго сформулированные требования по порядку ведения медицинской документации в стационаре, в 3 (2%) бумажных историях болезни не обнаружены протокол и карты анестезии, в 4 (2,7%) не оказалось только карты анестезии. Данным пациентам использовали нейроаксиальные методики анестезии, а после завершения оперативного вмешательства их сразу переводили в профильное отделение. При электронном методе формирования медицинских записей случаев отсутствия протокола или карты анестезии не выявлено. Таким образом, формирование медицинских записей в электронном виде позволило снизить количество дефектов ведения медицинской документации на дооперационном этапе и во время операции с 24,5 до 0% (рис. 1).

Для оценки качества ведения документации каждый протокол операции был подвергнут экспертной оценке с применением шкалы качества ведения документации. Предоперационный осмотр анестезиологом во всех случаях оформлялся по принятым в стационаре стандартам и соответствовал требованиям нормативных документов. Выбор метода анестезии в каждом конкретном случае был признан соответствующим и правильным. Доля протоколов операций, в которых дефектов оформления выявлено не было, составила 92% (445 историй болезни).

При оценке карты анестезии паспортная часть была заполнена по всем пунктам у всех пациентов. Вместе с тем карты анестезии, заполняемые на бумажном носителе, содержали ряд выраженных дефектов оформления. В 23 (15,6%) картах анестезии часть записей оказалась неразборчивой. Во всех картах, заполняемых в электронном виде, все записи читались однозначно.Наибольшие различия в оформлении выявлены в части отражения параметров газового состава дыхательной смеси, показателей мониторинга и вентиляции. В электронной карте анестезии система автоматически отражала все выбранные параметры (показатели мониторинга – АД, ЧСС, электрокардиографии (ЭКГ), периферической кислородной оксигенации (SpO) с плетизмограммой, нейромышечной проводимости (TOF), индекса SPI (хирургического плетизмографического индекса), показателей энтропии RE и SE); газового состава дыхательной смеси при проведении ингаляционной анестезии – концентрацию кислорода, углекислого  газа, ингаляционных анестетиков во вдыхаемой и выдыхаемой смеси с интервалом, заданным анестезиологом, но не реже 1 измерения за 5 мин.

При автоматической передаче данных с анализатора в электронную медицинскую карту все параметры наблюдения фиксировались с заданным интервалом. Использование шаблонов записей в электронной карте обеспечивало как единую структуру записей, так и наглядное обеспечение заполнения всех необходимых разделов протокола. Тогда как при ручном оформлении медицинских записей только на бумажном носителе кратность внесения данных, особенно газового состава дыхательной смеси, и объем внесенных записей значительно отличались. Индекс ASA отсутствовал в 6% протоколов, параметры вентиляции вносились нерегулярно в 15% записей, а показатели газового состава были пропущены в 33% случаев. Особенно неожиданным стал тот факт, что почти в 40% протоколов анестезии не отмечались все этапы операции и манипуляций либо время выполнения манипуляции, отмеченное в карте анестезии, не соответствовало информации, приведенной в протоколе операции (рис. 2).

Анализ структуры дефектов ведения медицинских записей представлен в табл. 3.

Из представленных данных видно, что использование электронного способа формирования медицинской записи позволяет полностью избежать таких дефектов ведения медицинской документации, как потерянные медицинские документы или плохо читаемые записи, выполненные неразборчивым «врачебным» почерком.

Применение шаблонов и структурированных записей при ведении анестезиологической карты в электронном виде позволяет достоверно снизить количество неточностей и погрешностей в записях от 2 до 4 раз.

В случаях, когда у пациента велась как бумажная, так и электронная карта анестезии, было выявлено, что у 62 (18%) пациентов в рукописном варианте не отражались кратковременные «критические» инциденты нестабильной гемодинамики (гипотензия, гипертензия, тахикардия, брадикардия) либо показатели отличались от фиксируемых автоматически. Тем самым при «ручном» оформлении карты анестезии создавалось обманчивое впечатление более «гладкого» течения анестезии, когда показатели гемодинамики, газообмена искусственно «подтягивались» к стандартным нормативным. Автоматическая передача данных позволяла увидеть «реальное» изменение показателей гемодинамики и оценить степень угрозы на послеоперационном этапе. Данные погрешности были зафиксированы в первой половине исследования, тогда как в последнем исследуемом периоде (месяц) подобные расхождения были зафиксированы лишь у 23 (7%) пациентов.

Заключение

Наиболее важным результатом исследования явилось  то, что формирование медицинских записей в электронном виде позволило полностью исключить дефекты ведения медицинской документации на дооперационном этапе и во время операции. При рукописном оформлении анестезиологической карты большинство недостатков было в описании параметров газового состава дыхательной смеси, параметров вентиляции и показателей мониторинга, что является основными данными, определяющими качество проводимой анестезии и гарантирующими безопасность пациента. Автоматическая передача данных из анестезиологического и мониторного оборудования позволяет не только фиксировать абсолютно все показатели анестезии с заданной периодичностью, но и объективно фиксировать все критические инциденты с гемодинамикой пациента в ходе операции. Использование шаблонов при оформлении предоперационного заключения анестезиолога и протокола анестезии в электронной медицинской карте позволяет обеспечить выполнение всех требований по ведению медицинской документации. Установлено, что в случае ведения только общепринятого «бумажного» варианта медицинской документации имеется риск утраты некоторой части юридически важных документов (карта анестезии, протокол анестезии), восстановление которых на последующих этапах оказания медицинской помощи, тем более после выписки пациента, весьма затруднительно.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Читайте еще: Кардиохирургия, ангиография, МИС qMS и другие успехи: министр Мурашко высоко оценил работу СОКБ №1