Публикации

Михаил Бахтин
Помощник директора ФГБУ ВЦЭРМ им.А.М.Никифорова МЧС России
24.07.2017

Медицинская информационная система в практике анестезиолога и реаниматолога

ФГБУ «Все­рос­сий­ский центр экс­трен­ной и ради­а­ци­он­ной меди­ци­ны им. А.М. Ники­фо­ро­ва» МЧС Рос­сии, 194044, Санкт-Петер­бург, Рос­сия;

ФГБВОУ ВО «Воен­но-меди­цин­ская ака­де­мия им. С.М. Киро­ва» МО РФ, 194044, Санкт-Петер­бург, Рос­сия

Гор­бань В.И., Щего­лев А.В., Бах­тин М.Ю. Меди­цин­ская инфор­ма­ци­он­ная систе­ма в прак­ти­ке ане­сте­зио­ло­га и реани­ма­то­ло­га. Ане­сте­зио­ло­гия и реани­ма­то­ло­гия. 2017

Цель иссле­до­ва­ния. Оце­нить целе­со­об­раз­ность и прак­ти­че­скую поль­зу веде­ния меди­цин­ской доку­мен­та­ции с исполь­зо­ва­ни­ем инфор­ма­ци­он­ной систе­мы в прак­ти­ке служ­бы ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­то­ло­гии отдель­но­го ста­ци­о­на­ра

Мате­ри­ал и мето­ды. Про­ве­ден ретро­спек­тив­ный ана­лиз 484 исто­рий болез­ни паци­ен­тов, посту­пив­ших на лече­ние в отде­ле­ния трав­ма­то­ло­гии и орто­пе­дии, ней­ро­хи­рур­гии. У 147 (30%) паци­ен­тов ана­ли­зи­ро­ва­ли толь­ко бумаж­ный вари­ант доку­мен­та­ции (исто­рия болез­ни, ане­сте­зио­ло­ги­че­ская кар­та). В осталь­ных наблю­де­ни­ях (337 паци­ен­тов) ауди­ту были под­верг­ну­ты как бумаж­ный, так и элек­трон­ный вари­ан­ты исто­рии болез­ни и ане­сте­зио­ло­ги­че­ской кар­ты.

Резуль­та­ты. Уста­нов­ле­но, что при исполь­зо­ва­нии меди­цин­ских инфор­ма­ци­он­ных систем каче­ство оформ­ле­ния доку­мен­тов менее под­вер­же­но вли­я­нию чело­ве­че­ско­го фак­то­ра и наи­бо­лее точ­но отра­жа­ет реаль­ное состо­я­ние паци­ен­та на момент оформ­ле­ния запи­си.

Выво­ды. Объ­ек­тив­но фик­си­ру­ют­ся все кри­ти­че­ские инци­ден­ты, про­ис­хо­дя­щие во вре­мя ане­сте­зии. В слу­чае руко­пис­но­го оформ­ле­ния доку­мен­та­ции суще­ству­ют зна­чи­мые дефек­ты в оформ­ле­нии кар­ты ане­сте­зии. Боль­шин­ство недо­стат­ков в опи­са­нии пара­мет­ров газо­во­го соста­ва дыха­тель­ной сме­си, пара­мет­ров вен­ти­ля­ции и пока­за­те­лей мони­то­рин­га, что явля­ет­ся основ­ны­ми дан­ны­ми, опре­де­ля­ю­щи­ми каче­ство про­во­ди­мой ане­сте­зии и гаран­ти­ру­ю­щи­ми без­опас­ность паци­ен­та. В слу­чае веде­ния толь­ко обще­при­ня­то­го бумаж­но­го вари­ан­та меди­цин­ской доку­мен­та­ции име­ет­ся риск утра­ты неко­то­рой части юри­ди­че­ски важ­ных доку­мен­тов.

Клю­че­вые сло­ва: меди­цин­ская инфор­ма­ци­он­ная систе­ма; кар­та ане­сте­зии; про­то­кол ане­сте­зии; меди­цин­ская доку­мен­та­ция.

Вве­де­ние. Обес­пе­че­ние без­опас­но­сти паци­ен­тов на всех эта­пах лече­ния не явля­ет­ся спе­ци­фи­че­ским вопро­сом, харак­тер­ным толь­ко для ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­то­ло­гии. Так, наци­о­наль­ный фонд без­опас­но­сти паци­ен­тов США (National Patient Safety Foundation) на сего­дняш­ний день трак­ту­ет поня­тие «без­опас­ность паци­ен­та» как предот­вра­ще­ние небла­го­при­ят­ных исхо­дов или повре­жде­ний во вре­мя про­цес­са лече­ния или умень­ше­ния ущер­ба в слу­чае их наступ­ле­ния [1].

Паци­ент, нахо­дя­щий­ся в опе­ра­ци­он­ной, посто­ян­но под­вер­га­ет­ся рис­ку раз­ви­тия ослож­не­ний в резуль­та­те запоз­да­лой реак­ции, невер­ных дей­ствий или без­дей­ствия ане­сте­зио­ло­га и реани­ма­то­ло­га (далее – ане­сте­зио­ло­га), оши­бок хирур­га, а так­же сбо­ев в рабо­те ане­сте­зио­ло­ги­че­ских стан­ций и дру­го­го меди­цин­ско­го обо­ру­до­ва­ния. Для обес­пе­че­ния адек­ват­ной защи­ты от опе­ра­ци­он­но­го стрес­са ане­сте­зио­лог исполь­зу­ет пре­па­ра­ты, кото­рые могут быть потен­ци­аль­но опас­ны, осо­бен­но при их непра­виль­ном при­ме­не­нии или нару­ше­нии дози­ро­вок. Во вре­мя опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ства ане­сте­зио­лог зача­стую про­те­зи­ру­ет рабо­ту дыха­тель­ной, сер­деч­но-сосу­ди­стой систем, обес­пе­чи­вая усло­вия для выпол­не­ния слож­ней­ших хирур­ги­че­ских мани­пу­ля­ций. Все это в сово­куп­но­сти поз­во­ля­ет утвер­ждать, что ане­сте­зию мож­но счи­тать опас­ной, но и одно­вре­мен­но жиз­нен­но необ­хо­ди­мой состав­ля­ю­щей успеш­но­го лече­ния в хирур­ги­че­ском ста­ци­о­на­ре.

Состав­ны­ми частя­ми про­то­ко­ла про­ве­де­ния ане­сте­зии мож­но счи­тать пред­опе­ра­ци­он­ное обсле­до­ва­ние и заклю­чи­тель­ный осмотр ане­сте­зио­ло­гом, выбор мето­да ане­сте­зии, необ­хо­ди­мо­го и доста­точ­но­го объ­е­ма мони­то­рин­га, реги­стра­ция рас­хо­да пре­па­ра­тов, наблю­де­ние в ран­нем после­опе­ра­ци­он­ном пери­о­де. Для каж­дой состав­ля­ю­щей это­го про­то­ко­ла име­ет­ся мини­маль­ный набор тре­бо­ва­ний, невы­пол­не­ние кото­рых ане­сте­зио­ло­гом недо­пу­сти­мо [2].

Роль чело­ве­че­ско­го фак­то­ра и оши­бок игра­ет опре­де­лен­ную роль в появ­ле­нии 60 – 80% про­блем в про­цес­се ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи [3]. В ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­то­ло­гии весо­мую часть ослож­не­ний и непред­ви­ден­ных ситу­а­ций мож­но объ­яс­нить как соб­ствен­но кри­ти­че­ским состо­я­ни­ем само­го паци­ен­та, так и орга­ни­за­ци­он­ны­ми дефек­та­ми, свя­зан­ны­ми с несо­вер­шен­ным мате­ри­аль­но-тех­ни­че­ским обес­пе­че­ни­ем лечеб­но­го про­цес­са и низ­ки­ми про­фес­си­о­наль­ны­ми ком­пе­тен­ци­я­ми пер­со­на­ла. Сни­же­нию коли­че­ства небла­го­при­ят­ных инци­ден­тов может спо­соб­ство­вать соблю­де­ние ряда необ­хо­ди­мых усло­вий, наи­бо­лее важ­ны­ми из кото­рых явля­ют­ся стан­дар­ты мони­то­рин­га, соблю­де­ние про­то­ко­ла про­ве­де­ния ане­сте­зии (осо­бен­но это каса­ет­ся моло­дых спе­ци­а­ли­стов) и внут­рен­ний меди­цин­ский аудит [1, 2]. Отно­си­тель­но послед­не­го сле­ду­ет кон­ста­ти­ро­вать, что в нашей стране этот метод оцен­ки каче­ства ане­сте­зии не полу­чил широ­ко­го рас­про­стра­не­ния по ряду при­чин, вклю­чая объ­ек­тив­ные. В первую оче­редь аудит в каж­дом кон­крет­ном лечеб­ном учре­жде­нии дол­жен про­во­дить­ся руко­во­ди­те­лем служ­бы (отде­ле­ния), посколь­ку всю ответ­ствен­ность за про­ис­хо­дя­щее в под­ве­дом­ствен­ных ему опе­ра­ци­он­ных несет имен­но он. Одна­ко у руко­во­ди­те­ля отде­ле­ния физи­че­ски нет воз­мож­но­сти одно­вре­мен­но осу­ществ­лять лич­ный визу­аль­ный кон­троль про­ис­хо­дя­ще­го в несколь­ких опе­ра­ци­он­ных, а заин­те­ре­со­ван­ность ане­сте­зио­ло­гов предо­став­лять инфор­ма­цию по каж­до­му небла­го­при­ят­но­му слу­чаю во вре­мя про­ве­де­ния ане­сте­зии сле­ду­ет трак­то­вать как мини­маль­ную.

Нали­чие в ста­ци­о­на­ре функ­ци­о­наль­но пол­но­цен­ной меди­цин­ской инфор­ма­ци­он­ной систе­мы (МИС) зна­чи­тель­но облег­ча­ет оформ­ле­ние меди­цин­ской доку­мен­та­ции, про­ве­де­ние управ­ле­ния и кон­тро­ля ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи в отде­ле­нии ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­ции (ОАР), а так­же в целом в ста­ци­о­на­ре.

Тща­тель­ный пред­опе­ра­ци­он­ный осмотр ане­сте­зио­ло­гом и пра­виль­ная оцен­ка состо­я­ния паци­ен­та и с юри­ди­че­ской, и с прак­ти­че­ской точ­ки зре­ния явля­ет­ся одной из важ­ней­ших состав­ля­ю­щих бла­го­при­ят­но­го исхо­да опе­ра­тив­но­го лече­ния паци­ен­та. Упу­щен­ная на этом эта­пе инфор­ма­ция, неучтен­ная в даль­ней­шем, может запу­стить кас­кад неже­ла­тель­ных инци­ден­тов в интраи после­опе­ра­ци­он­ном пери­о­дах [2]. С помо­щью МИС врач име­ет воз­мож­ность изу­чить дан­ные преды­ду­щих иссле­до­ва­ний и кон­суль­та­ций без обра­ще­ния к архи­ву бумаж­ных доку­мен­тов, что поз­во­ля­ет более объ­ек­тив­но и чет­ко соста­вить пред­став­ле­ние о состо­я­нии паци­ен­та, посколь­ку в ситу­а­ции, когда сбор ана­мне­за затруд­нен, это зача­стую име­ет жиз­нен­но важ­ное зна­че­ние. При­ме­ром может быть отсут­ствие в ана­мне­зе инфор­ма­ции о нали­чии аллер­ги­че­ских реак­ций, слу­ча­ях труд­ной инту­ба­ции и обес­пе­че­ния про­хо­ди­мо­сти дыха­тель­ных путей, осо­бен­но­стях тече­ния ане­сте­зии в ана­мне­зе. Таким обра­зом, отсут­ствие чет­кой и адек­ват­ной доку­мен­та­ции может повли­ять не толь­ко на каче­ство и без­опас­ность ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи, но и иметь меди­ко-пра­во­вые послед­ствия.

МИС qMS поз­во­ля­ет полу­чать инфор­ма­цию о паци­ен­тах – резуль­та­ты лабо­ра­тор­ных ана­ли­зов, функ­ци­о­наль­ной диа­гно­сти­ки, раз­лич­ных радио­ло­ги­че­ских иссле­до­ва­ний через DICOM-изоб­ра­же­ния, дан­ные с дру­гих аппа­ра­тов, исполь­зу­е­мых в спе­ци­аль­но­сти (респи­ра­тор­ная и инфу­зи­он­ная тех­ни­ка, нар­коз­но-дыха­тель­ная и мони­тор­ная аппа­ра­ту­ра). Изу­че­нию пре­иму­ществ исполь­зо­ва­ния дан­ной систе­мы при ока­за­нии помо­щи по про­фи­лю «ане­сте­зио­ло­гия и реани­ма­то­ло­гия» в ста­ци­о­на­ре и посвя­ще­но дан­ное иссле­до­ва­ние.

Цель иссле­до­ва­ния – оце­нить целе­со­об­раз­ность и прак­ти­че­скую поль­зу веде­ния меди­цин­ской доку­мен­та­ции с исполь­зо­ва­ни­ем инфор­ма­ци­он­ной систе­мы в прак­ти­ке служ­бы ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­то­ло­гии отдель­но­го ста­ци­о­на­ра.

Мате­ри­ал и мето­ды. Про­ве­ден ретро­спек­тив­ный ана­лиз 484 исто­рий болез­ни паци­ен­тов, кото­рым про­во­ди­ли ане­сте­зию. В выбор­ку попа­ли дан­ные паци­ен­тов, посту­пив­ших на лече­ние в отде­ле­ния трав­ма­то­ло­гии и орто­пе­дии, ней­ро­хи­рур­гии Все­рос­сий­ско­го цен­тра экс­трен­ной и ради­а­ци­он­ной меди­ци­ны им. А.М. Ники­фо­ро­ва (ВЦЭРМ) МЧС Рос­сии для опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств в пери­од с 1 июня по 31 авгу­ста 2016 г.

Ане­сте­зию про­во­ди­ли с исполь­зо­ва­ни­ем ане­сте­зио­ло­ги­че­ской стан­ции Aisys (GE Datex-Ohmeda). Объ­ем интра­о­пе­ра­ци­он­но­го мони­то­рин­га в каж­дом кон­крет­ном слу­чае был опре­де­лен ане­сте­зио­ло­гом, про­во­див­шим ане­сте­зию, и зави­сел от слож­но­сти опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ства и дли­тель­но­сти ане­сте­зии. Меди­цин­скую доку­мен­та­цию вели тра­ди­ци­он­но на бумаж­ном носи­те­ле, а в после­ду­ю­щем и с исполь­зо­ва­ни­ем МИС, постро­ен­ной на базе qMS (СП АРМ), в кото­рую дан­ные о тече­нии ане­сте­зии посту­па­ли авто­ма­ти­че­ски. У 147 (30%) паци­ен­тов ана­ли­зи­ро­ва­ли толь­ко бумаж­ный вари­ант доку­мен­та­ции (исто­рия болез­ни, ане­сте­зио­ло­ги­че­ская кар­та). В осталь­ных 337 наблю­де­ни­ях ауди­ту были под­верг­ну­ты как бумаж­ный, так и элек­трон­ный вари­ан­ты исто­рии болез­ни и ане­сте­зио­ло­ги­че­ской кар­ты, а так­же про­чие запи­си, выпол­нен­ные ане­сте­зио­ло­гом, пред­став­ле­ние кото­рых в исто­рии болез­ни тра­ди­ци­он­но явля­ет­ся обя­за­тель­ным.

Вид ане­сте­зии опре­де­лял­ся ане­сте­зио­ло­гом в зави­си­мо­сти от объ­е­ма выпол­ня­е­мо­го опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ства (табл. 1).

Для про­ве­де­ния экс­пер­ти­зы при­ме­ня­ли балль­ную оцен­ку каче­ства оформ­ле­ния доку­мен­та­ции по шка­ле от 0 до 5, в зави­си­мо­сти от пол­но­ты выпол­нен­ных запи­сей (табл. 2).

163 (34%) паци­ен­та после про­ве­ден­но­го опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ства в тече­ние как мини­мум пер­вых суток оста­ва­лись под наблю­де­ни­ем в отде­ле­нии реани­ма­ции и интен­сив­ной тера­пии, куда достав­ля­лись сра­зу из опе­ра­ци­он­ной. 321 (66%) паци­ент из опе­ра­ци­он­ной после пол­но­го вос­ста­нов­ле­ния созна­ния был направ­лен в общее отде­ле­ние. У всех паци­ен­тов не было отме­че­но дефек­тов каче­ства ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи, повли­яв­ших на исход забо­ле­ва­ния.

Для сопо­став­ле­ния выбо­рок по часто­те встре­ча­е­мо­сти иссле­ду­е­мо­го фак­то­ра исполь­зо­вал­ся кри­те­рий Фише­ра. Одна­ко в слу­ча­ях, когда доля наблю­де­ний в одной из выбо­рок была рав­на 0, при­ме­не­ние дан­но­го мето­да ока­за­лось невоз­мож­ным из-за неоправ­дан­но завы­шен­но­го зна­че­ния кри­те­рия [4].

Резуль­та­ты. Пред­опе­ра­ци­он­ный осмотр ане­сте­зио­ло­гом во всех слу­ча­ях оформ­лял­ся по при­ня­тым в ста­ци­о­на­ре стан­дар­там и соот­вет­ство­вал тре­бо­ва­ни­ям нор­ма­тив­ных доку­мен­тов. Вме­сте с тем было уста­нов­ле­но, что при тра­ди­ци­он­ном бумаж­ном веде­нии меди­цин­ской доку­мен­та­ции в 29 (19,7%) наблю­де­ни­ях отсут­ство­ва­ло пред­опе­ра­ци­он­ное заклю­че­ние ане­сте­зио­ло­га, посколь­ку в день опе­ра­ции про­во­ди­ли сме­ну «кода», по кото­ро­му про­хо­дил лече­ние паци­ент, откры­вал­ся новый эпи­зод гос­пи­та­ли­за­ции, и пред­опе­ра­ци­он­ное заклю­че­ние оста­ва­лось в преды­ду­щей исто­рии болез­ни. При элек­трон­ном фор­ми­ро­ва­нии меди­цин­ских доку­мен­тов запись кон­суль­та­ции (осмот­ра) пере­но­си­лась в новую исто­рию болез­ни авто­ма­ти­че­ски.

Несмот­ря на стро­го сфор­му­ли­ро­ван­ные тре­бо­ва­ния по поряд­ку веде­ния меди­цин­ской доку­мен­та­ции в ста­ци­о­на­ре, в 3 (2%) бумаж­ных исто­ри­ях болез­ни не обна­ру­же­ны про­то­кол и кар­ты ане­сте­зии, в 4 (2,7%) не ока­за­лось толь­ко кар­ты ане­сте­зии. Дан­ным паци­ен­там исполь­зо­ва­ли ней­ро­ак­си­аль­ные мето­ди­ки ане­сте­зии, а после завер­ше­ния опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ства их сра­зу пере­во­ди­ли в про­филь­ное отде­ле­ние. При элек­трон­ном мето­де фор­ми­ро­ва­ния меди­цин­ских запи­сей слу­ча­ев отсут­ствия про­то­ко­ла или кар­ты ане­сте­зии не выяв­ле­но. Таким обра­зом, фор­ми­ро­ва­ние меди­цин­ских запи­сей в элек­трон­ном виде поз­во­ли­ло сни­зить коли­че­ство дефек­тов веде­ния меди­цин­ской доку­мен­та­ции на доопе­ра­ци­он­ном эта­пе и во вре­мя опе­ра­ции с 24,5 до 0% (рис. 1).

Для оцен­ки каче­ства веде­ния доку­мен­та­ции каж­дый про­то­кол опе­ра­ции был под­верг­нут экс­перт­ной оцен­ке с при­ме­не­ни­ем шка­лы каче­ства веде­ния доку­мен­та­ции. Пред­опе­ра­ци­он­ный осмотр ане­сте­зио­ло­гом во всех слу­ча­ях оформ­лял­ся по при­ня­тым в ста­ци­о­на­ре стан­дар­там и соот­вет­ство­вал тре­бо­ва­ни­ям нор­ма­тив­ных доку­мен­тов. Выбор мето­да ане­сте­зии в каж­дом кон­крет­ном слу­чае был при­знан соот­вет­ству­ю­щим и пра­виль­ным. Доля про­то­ко­лов опе­ра­ций, в кото­рых дефек­тов оформ­ле­ния выяв­ле­но не было, соста­ви­ла 92% (445 исто­рий болез­ни).

При оцен­ке кар­ты ане­сте­зии пас­порт­ная часть была запол­не­на по всем пунк­там у всех паци­ен­тов. Вме­сте с тем кар­ты ане­сте­зии, запол­ня­е­мые на бумаж­ном носи­те­ле, содер­жа­ли ряд выра­жен­ных дефек­тов оформ­ле­ния. В 23 (15,6%) кар­тах ане­сте­зии часть запи­сей ока­за­лась нераз­бор­чи­вой. Во всех кар­тах, запол­ня­е­мых в элек­трон­ном виде, все запи­си чита­лись однозначно.Наибольшие раз­ли­чия в оформ­ле­нии выяв­ле­ны в части отра­же­ния пара­мет­ров газо­во­го соста­ва дыха­тель­ной сме­си, пока­за­те­лей мони­то­рин­га и вен­ти­ля­ции. В элек­трон­ной кар­те ане­сте­зии систе­ма авто­ма­ти­че­ски отра­жа­ла все выбран­ные пара­мет­ры (пока­за­те­ли мони­то­рин­га – АД, ЧСС, элек­тро­кар­дио­гра­фии (ЭКГ), пери­фе­ри­че­ской кис­ло­род­ной окси­ге­на­ции (SpO) с пле­тиз­мо­грам­мой, ней­ро­мы­шеч­ной про­во­ди­мо­сти (TOF), индек­са SPI (хирур­ги­че­ско­го пле­тиз­мо­гра­фи­че­ско­го индек­са), пока­за­те­лей энтро­пии RE и SE); газо­во­го соста­ва дыха­тель­ной сме­си при про­ве­де­нии инга­ля­ци­он­ной ане­сте­зии – кон­цен­тра­цию кис­ло­ро­да (FiО /​FetO ), угле­кис­ло­го газа (FiCO /​FetCO ), инга­ля­ци­он­ных ане­сте­ти­ков (FiSev/​FetSev, FiDes/​FetDes) во вды­ха­е­мой и выды­ха­е­мой сме­си с интер­ва­лом, задан­ным ане­сте­зио­ло­гом, но не реже 1 изме­ре­ния за 5 мин.

При авто­ма­ти­че­ской пере­да­че дан­ных с ана­ли­за­то­ра в элек­трон­ную меди­цин­скую кар­ту все пара­мет­ры наблю­де­ния фик­си­ро­ва­лись с задан­ным интер­ва­лом. Исполь­зо­ва­ние шаб­ло­нов запи­сей в элек­трон­ной кар­те обес­пе­чи­ва­ло как еди­ную струк­ту­ру запи­сей, так и нагляд­ное обес­пе­че­ние запол­не­ния всех необ­хо­ди­мых раз­де­лов про­то­ко­ла. Тогда как при руч­ном оформ­ле­нии меди­цин­ских запи­сей толь­ко на бумаж­ном носи­те­ле крат­ность вне­се­ния дан­ных, осо­бен­но газо­во­го соста­ва дыха­тель­ной сме­си, и объ­ем вне­сен­ных запи­сей зна­чи­тель­но отли­ча­лись. Индекс ASA отсут­ство­вал в 6% про­то­ко­лов, пара­мет­ры вен­ти­ля­ции вно­си­лись нере­гу­ляр­но в 15% запи­сей, а пока­за­те­ли газо­во­го соста­ва были про­пу­ще­ны в 33% слу­ча­ев. Осо­бен­но неожи­дан­ным стал тот факт, что почти в 40% про­то­ко­лов ане­сте­зии не отме­ча­лись все эта­пы опе­ра­ции и мани­пу­ля­ций либо вре­мя выпол­не­ния мани­пу­ля­ции, отме­чен­ное в кар­те ане­сте­зии, не соот­вет­ство­ва­ло инфор­ма­ции, при­ве­ден­ной в про­то­ко­ле опе­ра­ции (рис. 2).

Ана­лиз струк­ту­ры дефек­тов веде­ния меди­цин­ских запи­сей пред­став­лен в табл. 3.

Из пред­став­лен­ных дан­ных вид­но, что исполь­зо­ва­ние элек­трон­но­го спо­со­ба фор­ми­ро­ва­ния меди­цин­ской запи­си поз­во­ля­ет пол­но­стью избе­жать таких дефек­тов веде­ния меди­цин­ской доку­мен­та­ции, как поте­рян­ные меди­цин­ские доку­мен­ты или пло­хо чита­е­мые запи­си, выпол­нен­ные нераз­бор­чи­вым «вра­чеб­ным» почер­ком.

При­ме­не­ние шаб­ло­нов и струк­ту­ри­ро­ван­ных запи­сей при веде­нии ане­сте­зио­ло­ги­че­ской кар­ты в элек­трон­ном виде поз­во­ля­ет досто­вер­но сни­зить коли­че­ство неточ­но­стей и погреш­но­стей в запи­сях от 2 до 4 раз.

В слу­ча­ях, когда у паци­ен­та велась как бумаж­ная, так и элек­трон­ная кар­та ане­сте­зии, было выяв­ле­но, что у 62 (18%) паци­ен­тов в руко­пис­ном вари­ан­те не отра­жа­лись крат­ко­вре­мен­ные «кри­ти­че­ские» инци­ден­ты неста­биль­ной гемо­ди­на­ми­ки (гипо­тен­зия, гипер­тен­зия, тахи­кар­дия, бра­ди­кар­дия) либо пока­за­те­ли отли­ча­лись от фик­си­ру­е­мых авто­ма­ти­че­ски. Тем самым при «руч­ном» оформ­ле­нии кар­ты ане­сте­зии созда­ва­лось обман­чи­вое впе­чат­ле­ние более «глад­ко­го» тече­ния ане­сте­зии, когда пока­за­те­ли гемо­ди­на­ми­ки, газо­об­ме­на искус­ствен­но «под­тя­ги­ва­лись» к стан­дарт­ным нор­ма­тив­ным. Авто­ма­ти­че­ская пере­да­ча дан­ных поз­во­ля­ла уви­деть «реаль­ное» изме­не­ние пока­за­те­лей гемо­ди­на­ми­ки и оце­нить сте­пень угро­зы на после­опе­ра­ци­он­ном эта­пе. Дан­ные погреш­но­сти были зафик­си­ро­ва­ны в пер­вой поло­вине иссле­до­ва­ния, тогда как в послед­нем иссле­ду­е­мом пери­о­де (месяц) подоб­ные рас­хож­де­ния были зафик­си­ро­ва­ны лишь у 23 (7%) паци­ен­тов.

Заклю­че­ние

Наи­бо­лее важ­ным резуль­та­том иссле­до­ва­ния яви­лось то, что фор­ми­ро­ва­ние меди­цин­ских запи­сей в элек­трон­ном виде поз­во­ли­ло пол­но­стью исклю­чить дефек­ты веде­ния меди­цин­ской доку­мен­та­ции на доопе­ра­ци­он­ном эта­пе и во вре­мя опе­ра­ции. При руко­пис­ном оформ­ле­нии ане­сте­зио­ло­ги­че­ской кар­ты боль­шин­ство недо­стат­ков было в опи­са­нии пара­мет­ров газо­во­го соста­ва дыха­тель­ной сме­си, пара­мет­ров вен­ти­ля­ции и пока­за­те­лей мони­то­рин­га, что явля­ет­ся основ­ны­ми дан­ны­ми, опре­де­ля­ю­щи­ми каче­ство про­во­ди­мой ане­сте­зии и гаран­ти­ру­ю­щи­ми без­опас­ность паци­ен­та. Авто­ма­ти­че­ская пере­да­ча дан­ных из ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го и мони­тор­но­го обо­ру­до­ва­ния поз­во­ля­ет не толь­ко фик­си­ро­вать абсо­лют­но все пока­за­те­ли ане­сте­зии с задан­ной пери­о­дич­но­стью, но и объ­ек­тив­но фик­си­ро­вать все кри­ти­че­ские инци­ден­ты с гемо­ди­на­ми­кой паци­ен­та в ходе опе­ра­ции. Исполь­зо­ва­ние шаб­ло­нов при оформ­ле­нии пред­опе­ра­ци­он­но­го заклю­че­ния ане­сте­зио­ло­га и про­то­ко­ла ане­сте­зии в элек­трон­ной меди­цин­ской кар­те поз­во­ля­ет обес­пе­чить выпол­не­ние всех тре­бо­ва­ний по веде­нию меди­цин­ской доку­мен­та­ции. Уста­нов­ле­но, что в слу­чае веде­ния толь­ко обще­при­ня­то­го «бумаж­но­го» вари­ан­та меди­цин­ской доку­мен­та­ции име­ет­ся риск утра­ты неко­то­рой части юри­ди­че­ски важ­ных доку­мен­тов (кар­та ане­сте­зии, про­то­кол ане­сте­зии), вос­ста­нов­ле­ние кото­рых на после­ду­ю­щих эта­пах ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи, тем более после выпис­ки паци­ен­та, весь­ма затруд­ни­тель­но.

Финан­си­ро­ва­ние. Иссле­до­ва­ние не име­ло спон­сор­ской под­держ­ки.

Кон­фликт инте­ре­сов. Авто­ры заяв­ля­ют об отсут­ствии кон­флик­та инте­ре­сов.