Перспективы повышения эффективности работы МО за счёт информатизации

Желание пользователей МИС¹(РМИС) получить ощутимую отдачу от средств, вложенных в информатизацию, совершенно очевидно. Вполне понятно и их недоумение или, если хотите, разочарование от незначительности изменений, связанных с переходом на новые методы работы с данными. В чем же причина расхождения ожиданий с реальностью?

Объективных объяснений недостаточно высоким темпам улучшений можно придумать множество. Можно вспомнить сложности с внедрением электронной подписи, с установлением правового статуса электронного документа, с нехваткой на местах квалифицированных кадров, способных обеспечить эффективное сопровождение МИС и так далее. Но уж больно подобная аргументация походит на оправдание. Давайте на мгновение представим себе, что все перечисленные трудности преодолены. То есть, электронные записи узаконены, штаты укомплектованы, проблем с финансированием закупок и сопровождения техники и программного обеспечения нет и пр. Считаете, что после этого наступит «информационное счастье» и расцвет здравоохранения? А вот меня, как и двойника Ивана Васильевича (Грозного), «терзают смутные сомнения».

Пробую разобраться в их причине. Прежде всего вспомним, что изначально логика проектирования МИС опиралась на подходы, относящиеся к бумажному документообороту (записи, бланки, отчеты…). Все они, так или иначе, использовали идеи последовательного суммирования, ориентированные на стандартную отчетность. Итогом стали ограничения, связанные со структурой хранения данных. Необходимо было соблюсти два «основных» условия:

1. «Втиснуть» процесс занесения данных в МИС в интервал стандартного приема. При этом, необходимость заполнения обязательных бланков вручную никто не отменял;
2. Обеспечить возможность автоматизированной подготовки отчетности и финансовых документов.

Как мы уже неоднократно отмечали, оптимизированный таким образом объем хранения данных позволяет формально оценивать среднестатистический результат, но в отрыве от особенностей породивших его процессов. Иными словами, воспользовавшись такой информацией, мы можем корректно оценивать размеры компенсации понесенных затрат. Но этого совершенно недостаточно для выработки обоснованной стратегии улучшения чего-либо.

Какие «плюсы информатизации» очевидны? С точки зрения врача это:

1. Сокращение ошибок в записях и в оформлении назначений;
2. Сокращение времени поиска необходимой информации;
3. Увеличение объема доступных сведений и скорости их получения;
4. Доступность анализа динамики изменений состояния пациента за длительный период и т.п.

В конечном итоге все перечисленное проводит только к повышению интенсивности работы специалиста и к необходимости принятия врачебных решений на основе учета гораздо большего набора данных. Информационная система может «подсказать», но решение в любом случае остается за врачом.

С точки зрения управленца:

1. Сокращение и упорядочение очередей к специалистам;
2. Уточнение реальной структуры запросов и потребностей;
3. Сокращение времени (автоматизация) подготовки отчетности и стандартных документов;
4. Мониторинг корректности соблюдения лечебных стандартов;
5. Учет загруженности ресурсов и так далее.

С точки зрения Администратора этого, возможно, и достаточно. Существующие методики, оценки, критерии и нормативы ориентированы именно на повышение дисциплины, выполнение планов, финансовую отчетность и пр. На решение аналогичных задач нацелены и утвержденные целевые индикаторы. С точки зрения привычных подходов к управлению это, видимо, хорошо. Но вернемся к вопросу о том, что же является целью функционирования системы здравоохранения.

Ответ для большинства представителей самой гуманной профессии очевиден. Это, конечно же, здоровье пациента. Логично сделать заключение, что любые предполагаемые изменения необходимо соотносить именно с этим показателем. Отмеченные выше преимущества информационной поддержки должны, из общих соображений, косвенно влиять на результативность лечебного процесса. Но как это проверить? Ни в одной отчетной форме не найти показателя, на основании которого можно было бы провести объективное сопоставление качества медицинских услуг до и после реализации на практике управленческих нововведений.

Используемые в настоящее время показатели никак не связаны с объективными оценками улучшения состояния каждого конкретного пациента в процессе лечения. Статистический учет «послеоперационных осложнений» и «смертности» не вскрывает их причин. Значит на его основе невозможно однозначно связать возможные «перемены» с реализованным решением. Даже повышение средней продолжительности жизни свидетельствует только о наличии чего-то, позитивно влияющего на результат, но не более того. Сомнительными представляются и попытки количественного планирования улучшений на основе анализа укомплектованности штатов, «цитируемости» публикаций, повышения квалификации сотрудников, своевременности реализации распоряжений, финансовой дисциплины и т.п.

С учетом приведенных соображений не удивительно, что определенные вопросы вызывают и руководящие документы (нормативы), разрабатываемые Министерством здравоохранения и региональными органами управления отраслью. Их сложно связать (вполне возможно, что только мне) с задачами стимулирования поиска вариантов повышения эффективности предоставления медицинских услуг. Они нацелены, скорее, на методы унификации процессов формирования бюджета, чем на повышение результативности лечебных мероприятий. В некоторых случаях процесс как раз обратный. Да и сложно ожидать чего-то другого, оперируя данными, поддерживающими только задачи управленческого учета.

С нашей точки зрения, самым слабым звеном развития сегодня является недооценка возможностей современных МИС. Даже в «Программе модернизации системы здравоохранения на 2011 – 2020 г.г.» задачи информатизации, вместо того, чтобы «обобщать и цементировать», оказались раздробленными по отдельным направлениям. Идеология «учета» — тупиковое направление. Если мы хотим использовать накапливаемые записи в качестве основы подготовки программ развития и модернизации, надо серьезно задуматься над расширением состава и структуры хранимых данных, с достаточной детализацией описывающих лечебные процессы и одновременно фиксирующих текущее состояние пациента.

ВЫВОД: пока не поздно, пока процесс информатизации не достиг естественного предела своего развития и не закостенел в границах используемой парадигмы управления, необходимо пересмотреть его цели и задачи.

Начать можно с краеугольного или, лучше, «замкового» камня, способного скрепить всю остальную конструкцию информатизации здравоохранения. Эту роль, как нам кажется, может сыграть методика количественной оценки итоговой результативности каждого конкретного лечебного процесса. В дальнейшем на ее основе можно будет выстраивать логику статистического анализа, получать рейтинги, повышать эффективность, оптимизировать процессы и так далее. В условиях же ее отсутствия мы и в будущем не сможем сформировать ничего, кроме стандартной статистической отчетности.

Разрабатывать это направление надо активно и не откладывая. Иначе негативным фактором развития здравоохранения, как это ни парадоксально, может стать электронный документооборот. С одной стороны, привычка и удобство работы со структурированными данными сделают невозможным отказ от использования МИС. Подобные проявления можно наблюдать уже сегодня. С другой стороны, объемы финансирования процессов информатизации с неизбежностью будут возрастать. Мнение, что основные выплаты остались в прошлом, – опасное заблуждение. Если на этом фоне производительность труда сотрудников и их результативность (соответственно, и оплата труда) останутся на прежнем уровне, а нагрузки возрастут, конфликт интересов неизбежен.

Таким образом, более чем актуальной становится задача разработки очередной «дорожной карты» (к сожалению, вынужден был воспользоваться штампом последних лет). В данном случае целью ее реализации должен стать рост влияния накапливаемой информации на качество (эффективность) работы МО², на оценку профессионализма Врача и результата его работы.

Начинать, как уже было сказано, разумнее с разработки методов объективной оценки улучшения состояния пациента. Парадокс момента заключается в том, что подходы к оценкам этого показателя уже существуют и давно используются на практике. Но ни один из них не нашел пока своего эффективного отражения в медицинских информационных системах. Причина проста. Эти сведения «Статистическую отчетность» (читай – «управленческий учет») не интересуют! Разработчики информационных систем по понятным причинам самостоятельно интегрировать подобные методики в свои продукты не могут. А медицинская наука, их разрабатывающая, развивающая и эксплуатирующая, тоже, к сожалению, пока «смотрит в другую сторону».

Существует еще один сдерживающий фактор развития структуры данных медицинских информационных систем. Чтобы глубже разобраться в происходящем, нужны дополнительные сведения, не предусмотренные структурой ИЭМК³ и отчетностью. Сложности их занесения в систему связаны с отсутствием обоснованного норматива времени, необходимого для периодической фиксации объективных сведений о текущем состоянии пациента. Без пересмотра УЕТ⁴, утверждаемых Министерством, движение в указанном направлении даже не начнется. Рассматриваемая задача так и не выйдет за стены научно-исследовательских лабораторий и медицинских центров.

Приходится констатировать, что пока существующее положение дел подталкивает нас к движению по пути интенсификации (автоматизации) давно отработанных организационно-технологических приемов. Но в этом случае мы сможем добиться только повышения именно их эффективности. Надо отдавать себе отчет в том, что результат лечения при этом измениться не может. Если делать то же самое, только быстрее, могут возрасти количественные показатели, но не качество. Речь в данном случае не идет о «Золотом часе».

Все понимают, что надо что-то делать. Но что именно? Планируя изменения, хорошо бы предварительно выяснить, к чему они могут привести. Перефразируя кота Матросскина, можно сказать, что для того, чтобы купить что-то нужное, надо сначала понять, а нужно ли оно нам. То есть, необходимы инструменты, способные оценить влияние предполагаемой «покупки» на количественно запланированный результат. Не имеют смысла решения, которые его не улучшают, а если и улучшают, то не окупают понесенных затрат. Можно сделать вывод, что не менее значимым направлением информационных технологий может стать прогнозирование на основе использования модельных представлений.

А с другой стороны, может быть, информационные технологии вообще ни при чём? Может быть, модернизация системы обойдется и без них?Сделаем такое допущение. Оно опирается на утверждение, что современные проблемы здравоохранения возникли, в основном, из-за отказа от использования накопленного ранее опыта. Это мнение имеет, конечно, право на жизнь. Однако, развивая мысль, следует согласиться и с тем, что, если причину устранить, то есть вернуть все «на круги своя», результаты снова станут замечательными и даже лучше. Но так ли это, и так ли безальтернативен ожидаемый результат?

За последние годы произошло слишком много изменений. Появились новые препараты, оборудование, технологии, источники и варианты оплаты услуг, наконец, способы информационной поддержки. И утверждение, что их механический перенос на организацию лечебных процессов, актуальных для середины ХХ века, мог бы создать качественный прорыв в медицине, меня почему-то не убеждает. Достаточно взглянуть на борьбу «клавиатуры» с «шариковой ручкой». Достижения последних лет должны быть сбалансированы, а этого, без качественного анализа связей и взаимодействий вновь возникающих процессов, сделать невозможно.

Подведем итог. Для реального повышения качественных и количественных показателей работы системы здравоохранения, кроме выбора эффективных целевых индикаторов, требуется, как минимум, пересмотреть отношение к задачам информатизации. Иными словами:

1. Планируемые изменения всегда должны основываться на анализе данных, накапливаемых МИС. Информация, инструменты и методы ее обработки, а также полученные результаты и выводы должны стать основой и побудительной причиной любых преобразований;
2. Базовым критерием качества принимаемых решений должно стать объективное сравнение старого и нового подхода на основе сопоставления связанных с ними оценок изменений в состоянии пациентов, учитывающих и себестоимость мероприятий, связанных с лечебными эпизодами;
3. Необходимо понимать, что реальные позитивные изменения могут быть подготовлены только при возникновении (и с использованием!) новых знаний и представлений. Результативность таких изменений будет определяться возможностью обеспечения позитивного кумулятивного эффекта от интеграции:
   1. Современных медицинских технологий
   2. Эффективных лекарственных препаратов
   3. Новых возможностей приборов и медицинского оборудования
   4. Качественных методов управления и ресурсного обеспечения и т.п.
4. Для минимизации затрат на программы повышения эффективности работы системы здравоохранения необходимы знания о реально существующих зависимостях, а также методы оценки предполагаемого и достигнутого результата.

Нетрудно понять, что реальными инструментами, решающими все перечисленные выше задачи, в том числе и обеспечивающими анализ влияния активных процессов и их сочетаний на результат лечения, могут стать только постоянно развивающиеся информационные системы и их функционал. И при планировании кадрового, финансового, правового, организационного и нормативно-методического обеспечения отрасли это направление требует своего обязательного учета.

В заключение хотим еще раз подчеркнуть, что чем раньше начнется работа по накоплению, анализу и осмыслению расширенной первичной информации, связанной с объективной оценкой состояния пациента и детально описывающей лечебные процессы, тем выше станет вероятность получения ожидаемых улучшений еще при жизни нашего поколения.