О качестве, безопасности, стандартах и среде

С развитием информатизации в медицине в тематическом поле все сильнее актуализируются понятия безопасности, менеджмента качества и стандартизации. Мы решили разобраться, в каких отношениях они состоят внутри одного МО и какое у них будущее.

Казалось бы, понятие безопасности вшито в саму идею здравоохранения: охранная структура, в данном случае — охраняющая здоровье, по умолчанию должна быть безопасной зоной, но это не так. Тему безопасности здравоохранения стоит и даже необходимо обсуждать отдельно, и только потом можно начинать разговор о качественном развитии сектора. 

Что такое безопасность в медицине?

Сегодня, когда технологии развиваются настолько быстро, что человеческий ум не успевает их не то что изучать, а даже осмысливать, вопрос безопасности актуален там, где прежде не поднимался. К примеру, когда были придуманы смартфоны, никто не обсуждал всерьез их безопасность, пока случайно на получился не смартфон с функцией самовоспламенения: вопрос пришлось переосмыслить во избежание спонтанного запуска новой функции в кармане брюк или, к примеру, в самолете. 

Кстати, безопасность самолетов за последнюю сотню лет тоже радикально поменялась. В начале ХХ века вероятность благополучного попадания из пункта А в пункт В на самолете была примерно 50%. На сегодняшний же день даже вероятность гибели от укуса пчелы выше, чем гибели в автокатастрофе. Если точнее, риску причинения любого вреда жизни и здоровью во время перелета подвергается один из миллиона пассажиров. 

А вот получить повреждения при оказании медицинской помощи рискует 1 из 300 пациентов, и это очень тревожащая статистика. Причем от страны к стране она мало отличается: в США смертность в результате врачебной ошибки находится на третьем месте среди всех причин, после болезней кровеносной системы и рака, опережая паралогии легких и даже травматизм. В результате врачебных ошибок в США умирает 250 000 человек ежегодно, это 9,5 процентов от общего количества смертей. 

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в развитых странах вред во время пребывания в больнице причиняется здоровью каждого десятого пациента. И речь не только о неправильно поставленных диагнозах или некорректных назначениях медикаментов; известны случаи, когда пациенту просто делали не ту операцию!

В России статистика врачебных ошибок собирается менее скрупулезно, чем в ВОЗ или в Штатах, но мы можем опираться на косвенные данные. Так, на Российском национальном конгрессе терапевтов прозвучала информация, что каждый третий из поставленных диагнозов впоследствии был признан ошибочным. А неправильный диагноз — это почти всегда дополнительное медицинские расходы и нервы, порой — дополнительный риск для жизни: специальные исследования подтверждают, что причиной осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому, а иногда летальному исходу, в 80 – 85% случаев становятся врачебные ошибки. 

Поэтому закономерно, что в 2002 году Ассамблея государств-​членов ВОЗ приняла резолюцию, в которой необходимость содействовать обеспечению безопасности пациентов признается фундаментальным принципом для работы всех систем здравоохранения. 

Более того, безопасность медицинской помощи — базовая потребность не только пациента, но и медицинской организации. Безопасная больничная среда — это среда, которая в наиболее полной мере обеспечивает и пациенту, и медицинскому работнику условия комфорта, позволяющие эффективно удовлетворять все свои жизненно важные потребности. 

Для МО безопасность к тому же экономически выгодна: дополнительная госпитализация, судебные издержки, приобретенные внутрибольничные инфекции, утраченный доход, инвалидность и медицинские расходы обходятся России примерно в 29 миллиардов долларов США в год. Так что, думая о безопасности, мы профилактируем огромное количество осложнений, которые требуют денег. 

Вернемся к понятию качества

Именно от безопасности напрямую зависит качество здравоохранения; точнее, безопасность и качество — две стороны одной медали. Нарушение технологии оказания медицинской услуги, то есть снижение ее качества, приведет к тому, что вместо помощи пациенту может быть нанесен вред, и его безопасность будет нарушена. 

Стоит стремиться — и мы стремимся! — к идеальной ситуации, где показатели качества и безопасности находятся на отметке 100%. Но чтобы достичь этих идеальных условий, нужно написать пошаговый план, и для этого придется разработать систему стандартов

Если вам вдруг кажется, что медицинская организация избегает стандартизации и отлично себя чувствует, то вам только кажется: либо не отлично, либо не избегает. Любая организация непрерывно развивается, как и ее система менеджмента, вариантов управления существует множество, и если вы не распознаете механизм управления конкретной организации — возможно, вы просто еще не знаете о такой системе менеджмента качества. 

Тревога многих комментаторов вокруг термина «стандарт» в медицине тоже хотя и понятна, но преувеличена. Не потеряется ли среди стандартов диагностики и лечения персонифицированная медицина? Где в мире стандартов найдется место пациенту? Отвечаем: место пациента — посередине, в центре выстроенной на стандартах системы, которая заставляет нас действовать правильно. Сейчас разберемся, как это устроить.

Примеры стандартов 

Один из тезисов федеральной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» (Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 №294, подпрограмма «Управление развитием отрасли») звучит так: «к 2020 году доля медицинских организаций, внедривших систему управления качеством медуслуг, должна составить 95%». Ориентироваться предлагается использование международного опыта. 

Давайте посмотрим, что этот опыт предлагает? 

Самый популярный стандарт качества сегодня — это ISO 9001, система оценки качества товаров и качества оказания услуг, а также руководство по достижению устойчивого результата. Достоинство ISO — широта охвата: благодаря этой системе детали для купленного в России велосипеда, приобретенные где-​то в Мексике, к велосипеду подойдут. А недостаток ISO в том, что этот стандарт написан изначально под товары, а не под услуги, и в медицине часто неприменим. 

Сейчас в России входит в моду JCI (Joint Commission International) — специализированный медицинский стандарт, направленный на обеспечение безопасности пациентов путем выявления проблемных областей в здравоохранении и распространения лучших практик для решения этих проблем. Он был впервые введен в 2000 году и за 20 лет собрал себе прекрасное реноме. 

Недостаток один: JCI не курирует медицинское учреждение в развитии, то есть, например, со сменой менеджерского состава достижения информатизации могут быть утеряны, хотя статус соответствия стандарту номинально останется. По сути, реальное сохранение уровня требует огромного количества административных затрат, и здесь опять возникает комментатор-​скептик, уверенный, что стандартизация уводит медика от собственно пациента в процедурые дебри. Запомните эту мысль, мы к ней еще вернемся. 

Несколько лет назад мы обратили внимание на стандарт HIMSS Analytics, разобрались в нем прошли вместе с нашими клиентами, ВЦЭРМ им А.М. Никифорова, непростой путь стандартизации на шестой уровень сертификации по шкале EMRAM HIMSS Analytics, а заодно стали пока единственными амбассадорами HIMSS в России и Казахстане. HIMSS проповедует использование информационных технологий для обеспечения безопасности пациента, качества медицинской помощи и управления себестоимости процессов, и этот подход нам кажется оптимальной ориентировкой на развитие менеджмента качества. И, кстати, это тот вид зубной пасты, который невозможно засунуть назад в тюбик: выход на определенный уровень информатизации сложно отыграть назад, поскольку за его поддержку в дальнейшем отвечают в большей мере технологии, а не медики.

Путь к безопасной экосистеме в медицине

Мы разобрались в идее медицинской безопасности, в понятии менеджмента качества и в необходимости правильных стандартов. Осталось понять, как собрать все это вместе, не уводя все административные ресурсы от собственно медицинской работы, а, наоборот, концентрируя их вокруг оказания услуги пациенту. 

Помните волнение нашего воображаемого скептика о том, что сохранение уровня, например, JCI отнимет у медицинской организации силы, зарезервированные под собственно медицинские цели? К двум другим стандартам, как и к любому четвертому, такое волнение тоже применимо. Мы оказываемся перед дилеммой: без стандартов невозможно сохранение безопасности, без безопасности не будет качества, но поддерживать высокое качество, вкладывая основные мощности в стандарты, зачастую не на что. Как из этого круга выбраться?

Выход в том, чтобы работать не над внедрением каждого стандарта в отдельности, а над созданием такой среды, в которой исполнение стандартов, поддержание безопасности и развитие качества станет неизбежным

Представьте чудовищно нагруженный автомобильный перекресток. Можно пойти путем контроля и нагнать как можно больше господ полицейских с мигалками и жезлами — тогда порядок будет наведен. Но можно пойти другим путем и построить такую автомобильную развязку, чтобы просто не было условий выехать на встречную полосу, — создать среду, в которой неисполнение ПДД будет затруднено, а исполнение, наоборот, станет самым легким и доступным из действий.

Пример работы

Именно по такому принципу, например, работает система поддержки принятия врачебных решений (СППВР): сервис, по предварительной настройке оповещающий медика об изменении состояния больного с сопутствующими рекомендациями к действию. Рекомендации выводятся на основе заданного алгоритма и, в зависимости от действия, могут как просто быть тайм-​сигналом к проведению конкретных процедур, так и оповещать о нестандартной и опасной для жизни ситуации. Решение всегда остается за медиком, но благодаря СППВР снижается влияние на историю лечения таких человеческих факторов, как забывчивость или неточность внесения показаний. 

Чтобы было понятнее, воспользуемся примером одного из наших клиентов: ФГБУ ЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. Коллеги из ВЦЭРМ — одни из немногих, кто, пусть фокусно, снимает и анализирует статистику до и после внедрения тех или иных функций МИС. В данном случае они провели исследование по влиянию СППВР на количество случаев сепсиса и их развитие. 

(Здесь и далее данные цитируются по: Горбань ВИ, Бахтин МЮ, Щеголев АВ, Лобанова ЮВ. Система поддержки принятия врачебных решений при сепсисе как важная часть медико-​экономической составляющей стационара. Альманах клинической медицины. 2019;47(3):204 – 11. doi: 10.18786/2072 – 0505- 2019 – 47-​010). 

«За период с 2015 по 2017 г. был проведен ретроспективный анализ базы данных медицинской информационной системы qMS («СП.АРМ», Россия), содержащей сведения о 37997 пациентах. На первом этапе (с января 2015 по июнь 2016 г.) анализировали результаты, получаемые при традиционной схеме лечения. С мая по июнь 2016 г. в медицинской информационной системе был внедрен модуль СППВР и проведено обучение врачебного персонала. Данные второго этапа исследования (с июля 2016 по декабрь 2017 г.) представляли собой результаты лечения сепсиса с использованием СППВР. Оценивали среднее количество койко-​дней нахождения пациента в стационаре и в отделении анестезиологии и реанимации, число случаев развития септического шока, летальность и стоимость лечения. 

Диагноз «сепсис» был подтвержден у 67 пациентов: у 1,4‰ (27/​18792) до внедрения СППВР против 2,1‰ (40/​19205) после внедрения СППВР (p<0,01). Летальность при сепсисе снизилась на 10%, но статистически не значимо (p<0,1).

Применение СППВР, интегрированной в медицинскую информационную систему стационара, способствовало уменьшению числа случаев развития септического шока с 26% (7/​27) до 7,5% (3/​40) (p<0,05). Наблюдалась также тенденция к снижению продолжительности лечения пациентов в отделении анестезиологии и реанимации, что послужило предпосылкой для сокращения общих сроков пребывания в стационаре, а также уменьшения стоимости терапии сепсиса (на 13%) и эфферентных методов лечения (на 29%), однако различия не достигли уровня статистической значимости».

Опираясь на полученные данные, авторы исследования сообщают, что электронное наблюдение за состоянием пациента и изменениями показателей с помощью СППВР дало возможность диагностировать развитие сепсиса на ранних этапах. Что, в свою очередь, открыло возможности для более рационального использования ресурсов здравоохранения, преимущественно за счет ранней целенаправленной терапии у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. По данным ВЦЭРМ, процент развития септического шока снизился, а благоприятного исхода лечения, наоборот, вырос (см. рис. 1 и рис. 2). Кроме того, после внедрения СППВР обозначилась тенденция к снижению количества койко-​дней и стоимости лечения в целом на каждого пациента (см. табл.). Разумеется, для более детального изучения вопроса требуются дополнительные исследования, однако отрицать положительный эффект СППВР невозможно. 

Вот, во-​первых, пример положительного влияния стандартизации: движение в сторону осмысленной информатизации под кураторством HIMSS подтолкнуло сотрудников ВЦЭРМ использовать возможности МИС не только для документооборота и администрирования, но впрямую — для улучшения качества лечения. И во-​вторых, вот пример того, как продуманная среда повышает безопасность автоматически: если осложнения выявляются раньше — выше шанс их купировать. 

Член королевского колледжа хирургов, профессор Саламан (Prof P.J. Salaman) однажды сказал:

«Мне нужна технология, чтобы мне было легко делать правильные вещи – и трудно делать неправильные вещи». 

Профессор говорит как раз о безопасной медицинской среде: она позволяет не тратить время и силы на мотивацию и повышение сознательности в тех областях, которые легко информатизируются, но дает возможность усилить вовлеченность персонала в нужды пациента и создание атмосферы доверия и безопасности в медицинском учреждении. 

Именно такой подход лег в основу работы над СППВР и развития МИС qMS в целом: информационная система должна быть настолько полнофункциональной, чтобы высвобождать ресурсы медиков на пациентоцентричность. 

Теперь мы говорим об экосистеме медицинского учреждения, созданной с помощью qMS: экосистема МО и есть та самая безопасная, плодотворная и продуктивная информационная среда, которая страхует от ошибок, подталкивает к повышению качества и оставляет пациента главным героем. 

Статья впервые опубликована в журнале “Первая краевая” № 3(74) от 4 октября 2019 г, Красноярск, с. 9 – 11

21 октября / 2019
Автор: Вадим Жук