Публикации
Вадим Жук
Медицинский советник
21.10.2019

О качестве, безопасности, стандартах и среде

С раз­ви­ти­ем инфор­ма­ти­за­ции в меди­цине в тема­ти­че­ском поле все силь­нее акту­а­ли­зи­ру­ют­ся поня­тия без­опас­но­сти, менедж­мен­та каче­ства и стан­дар­ти­за­ции. Мы реши­ли разо­брать­ся, в каких отно­ше­ни­ях они состо­ят внут­ри одно­го МО и какое у них буду­щее.

Каза­лось бы, поня­тие без­опас­но­сти вши­то в саму идею здра­во­охра­не­ния: охран­ная струк­ту­ра, в дан­ном слу­чае — охра­ня­ю­щая здо­ро­вье, по умол­ча­нию долж­на быть без­опас­ной зоной, но это не так. Тему без­опас­но­сти здра­во­охра­не­ния сто­ит и даже необ­хо­ди­мо обсуж­дать отдель­но, и толь­ко потом мож­но начи­нать раз­го­вор о каче­ствен­ном раз­ви­тии сек­то­ра. 

Что такое безопасность в медицине?

Сего­дня, когда тех­но­ло­гии раз­ви­ва­ют­ся настоль­ко быст­ро, что чело­ве­че­ский ум не успе­ва­ет их не то что изу­чать, а даже осмыс­ли­вать, вопрос без­опас­но­сти актуа­лен там, где преж­де не под­ни­мал­ся. К при­ме­ру, когда были при­ду­ма­ны смарт­фо­ны, никто не обсуж­дал все­рьез их без­опас­ность, пока слу­чай­но на полу­чил­ся не смарт­фон с функ­ци­ей само­вос­пла­ме­не­ния: вопрос при­шлось пере­осмыс­лить во избе­жа­ние спон­тан­но­го запус­ка новой функ­ции в кар­мане брюк или, к при­ме­ру, в само­ле­те. 

Кста­ти, без­опас­ность само­ле­тов за послед­нюю сот­ню лет тоже ради­каль­но поме­ня­лась. В нача­ле ХХ века веро­ят­ность бла­го­по­луч­но­го попа­да­ния из пунк­та А в пункт В на само­ле­те была при­мер­но 50%. На сего­дняш­ний же день даже веро­ят­ность гибе­ли от уку­са пче­лы выше, чем гибе­ли в авто­ка­та­стро­фе. Если точ­нее, рис­ку при­чи­не­ния любо­го вре­да жиз­ни и здо­ро­вью во вре­мя пере­ле­та под­вер­га­ет­ся один из мил­ли­о­на пас­са­жи­ров. 

А вот полу­чить повре­жде­ния при ока­за­нии меди­цин­ской помо­щи рис­ку­ет 1 из 300 паци­ен­тов, и это очень тре­во­жа­щая ста­ти­сти­ка. При­чем от стра­ны к стране она мало отли­ча­ет­ся: в США смерт­ность в резуль­та­те вра­чеб­ной ошиб­ки нахо­дит­ся на тре­тьем месте сре­ди всех при­чин, после болез­ней кро­ве­нос­ной систе­мы и рака, опе­ре­жая пара­ло­гии лег­ких и даже трав­ма­тизм. В резуль­та­те вра­чеб­ных оши­бок в США уми­ра­ет 250 000 чело­век еже­год­но, это 9,5 про­цен­тов от обще­го коли­че­ства смер­тей. 

По оцен­кам Все­мир­ной орга­ни­за­ции здра­во­охра­не­ния, в раз­ви­тых стра­нах вред во вре­мя пре­бы­ва­ния в боль­ни­це при­чи­ня­ет­ся здо­ро­вью каж­до­го деся­то­го паци­ен­та. И речь не толь­ко о непра­виль­но постав­лен­ных диа­гно­зах или некор­рект­ных назна­че­ни­ях меди­ка­мен­тов; извест­ны слу­чаи, когда паци­ен­ту про­сто дела­ли не ту опе­ра­цию!

В Рос­сии ста­ти­сти­ка вра­чеб­ных оши­бок соби­ра­ет­ся менее скру­пу­лез­но, чем в ВОЗ или в Шта­тах, но мы можем опи­рать­ся на кос­вен­ные дан­ные. Так, на Рос­сий­ском наци­о­наль­ном кон­грес­се тера­пев­тов про­зву­ча­ла инфор­ма­ция, что каж­дый тре­тий из постав­лен­ных диа­гно­зов впо­след­ствии был при­знан оши­боч­ным. А непра­виль­ный диа­гноз — это почти все­гда допол­ни­тель­ное меди­цин­ские рас­хо­ды и нер­вы, порой — допол­ни­тель­ный риск для жиз­ни: спе­ци­аль­ные иссле­до­ва­ния под­твер­жда­ют, что при­чи­ной ослож­не­ний забо­ле­ва­ний, зача­стую при­во­дя­щих к тяже­ло­му кли­ни­че­ско­му, а ино­гда леталь­но­му исхо­ду, в 80 – 85% слу­ча­ев ста­но­вят­ся вра­чеб­ные ошиб­ки. 

Поэто­му зако­но­мер­но, что в 2002 году Ассам­блея госу­дарств-чле­нов ВОЗ при­ня­ла резо­лю­цию, в кото­рой необ­хо­ди­мость содей­ство­вать обес­пе­че­нию без­опас­но­сти паци­ен­тов при­зна­ет­ся фун­да­мен­таль­ным прин­ци­пом для рабо­ты всех систем здра­во­охра­не­ния. 

Более того, без­опас­ность меди­цин­ской помо­щи — базо­вая потреб­ность не толь­ко паци­ен­та, но и меди­цин­ской орга­ни­за­ции. Без­опас­ная боль­нич­ная сре­да — это сре­да, кото­рая в наи­бо­лее пол­ной мере обес­пе­чи­ва­ет и паци­ен­ту, и меди­цин­ско­му работ­ни­ку усло­вия ком­фор­та, поз­во­ля­ю­щие эффек­тив­но удо­вле­тво­рять все свои жиз­нен­но важ­ные потреб­но­сти. 

Для МО без­опас­ность к тому же эко­но­ми­че­ски выгод­на: допол­ни­тель­ная гос­пи­та­ли­за­ция, судеб­ные издерж­ки, при­об­ре­тен­ные вну­т­ри­боль­нич­ные инфек­ции, утра­чен­ный доход, инва­лид­ность и меди­цин­ские рас­хо­ды обхо­дят­ся Рос­сии при­мер­но в 29 мил­ли­ар­дов дол­ла­ров США в год. Так что, думая о без­опас­но­сти, мы про­фи­лак­ти­ру­ем огром­ное коли­че­ство ослож­не­ний, кото­рые тре­бу­ют денег. 

Вернемся к понятию качества

Имен­но от без­опас­но­сти напря­мую зави­сит каче­ство здра­во­охра­не­ния; точ­нее, без­опас­ность и каче­ство — две сто­ро­ны одной меда­ли. Нару­ше­ние тех­но­ло­гии ока­за­ния меди­цин­ской услу­ги, то есть сни­же­ние ее каче­ства, при­ве­дет к тому, что вме­сто помо­щи паци­ен­ту может быть нане­сен вред, и его без­опас­ность будет нару­ше­на. 

Сто­ит стре­мить­ся — и мы стре­мим­ся! — к иде­аль­ной ситу­а­ции, где пока­за­те­ли каче­ства и без­опас­но­сти нахо­дят­ся на отмет­ке 100%. Но что­бы достичь этих иде­аль­ных усло­вий, нуж­но напи­сать поша­го­вый план, и для это­го при­дет­ся раз­ра­бо­тать систе­му стан­дар­тов

Если вам вдруг кажет­ся, что меди­цин­ская орга­ни­за­ция избе­га­ет стан­дар­ти­за­ции и отлич­но себя чув­ству­ет, то вам толь­ко кажет­ся: либо не отлич­но, либо не избе­га­ет. Любая орга­ни­за­ция непре­рыв­но раз­ви­ва­ет­ся, как и ее систе­ма менедж­мен­та, вари­ан­тов управ­ле­ния суще­ству­ет мно­же­ство, и если вы не рас­по­зна­е­те меха­низм управ­ле­ния кон­крет­ной орга­ни­за­ции — воз­мож­но, вы про­сто еще не зна­е­те о такой систе­ме менедж­мен­та каче­ства. 

Тре­во­га мно­гих ком­мен­та­то­ров вокруг тер­ми­на «стан­дарт» в меди­цине тоже хотя и понят­на, но пре­уве­ли­че­на. Не поте­ря­ет­ся ли сре­ди стан­дар­тов диа­гно­сти­ки и лече­ния пер­со­ни­фи­ци­ро­ван­ная меди­ци­на? Где в мире стан­дар­тов най­дет­ся место паци­ен­ту? Отве­ча­ем: место паци­ен­та — посе­ре­дине, в цен­тре выстро­ен­ной на стан­дар­тах систе­мы, кото­рая застав­ля­ет нас дей­ство­вать пра­виль­но. Сей­час раз­бе­рем­ся, как это устро­ить.

Примеры стандартов 

Один из тези­сов феде­раль­ной про­грам­мы «Раз­ви­тие здра­во­охра­не­ния в Рос­сий­ской Феде­ра­ции» (Поста­нов­ле­ние Пра­ви­тель­ства РФ от 15.04.2014 №294, под­про­грам­ма «Управ­ле­ние раз­ви­ти­ем отрас­ли») зву­чит так: «к 2020 году доля меди­цин­ских орга­ни­за­ций, внед­рив­ших систе­му управ­ле­ния каче­ством мед­услуг, долж­на соста­вить 95%». Ори­ен­ти­ро­вать­ся пред­ла­га­ет­ся исполь­зо­ва­ние меж­ду­на­род­но­го опы­та. 

Давай­те посмот­рим, что этот опыт пред­ла­га­ет? 

Самый попу­ляр­ный стан­дарт каче­ства сего­дня — это ISO 9001, систе­ма оцен­ки каче­ства това­ров и каче­ства ока­за­ния услуг, а так­же руко­вод­ство по дости­же­нию устой­чи­во­го резуль­та­та. Досто­ин­ство ISO — широ­та охва­та: бла­го­да­ря этой систе­ме дета­ли для куп­лен­но­го в Рос­сии вело­си­пе­да, при­об­ре­тен­ные где-то в Мек­си­ке, к вело­си­пе­ду подой­дут. А недо­ста­ток ISO в том, что этот стан­дарт напи­сан изна­чаль­но под това­ры, а не под услу­ги, и в меди­цине часто непри­ме­ним. 

Сей­час в Рос­сии вхо­дит в моду JCI (Joint Commission International) — спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ный меди­цин­ский стан­дарт, направ­лен­ный на обес­пе­че­ние без­опас­но­сти паци­ен­тов путем выяв­ле­ния про­блем­ных обла­стей в здра­во­охра­не­нии и рас­про­стра­не­ния луч­ших прак­тик для реше­ния этих про­блем. Он был впер­вые вве­ден в 2000 году и за 20 лет собрал себе пре­крас­ное рено­ме. 

Недо­ста­ток один: JCI не кури­ру­ет меди­цин­ское учре­жде­ние в раз­ви­тии, то есть, напри­мер, со сме­ной мене­джер­ско­го соста­ва дости­же­ния инфор­ма­ти­за­ции могут быть уте­ря­ны, хотя ста­тус соот­вет­ствия стан­дар­ту номи­наль­но оста­нет­ся. По сути, реаль­ное сохра­не­ние уров­ня тре­бу­ет огром­но­го коли­че­ства адми­ни­стра­тив­ных затрат, и здесь опять воз­ни­ка­ет ком­мен­та­тор-скеп­тик, уве­рен­ный, что стан­дар­ти­за­ция уво­дит меди­ка от соб­ствен­но паци­ен­та в про­це­ду­рые дебри. Запом­ни­те эту мысль, мы к ней еще вер­нем­ся. 

Несколь­ко лет назад мы обра­ти­ли вни­ма­ние на стан­дарт HIMSS Analytics, разо­бра­лись в нем про­шли вме­сте с наши­ми кли­ен­та­ми, ВЦЭРМ им А.М. Ники­фо­ро­ва, непро­стой путь стан­дар­ти­за­ции на шестой уро­вень сер­ти­фи­ка­ции по шка­ле EMRAM HIMSS Analytics, а заод­но ста­ли пока един­ствен­ны­ми амбас­са­до­ра­ми HIMSS в Рос­сии и Казах­стане. HIMSS про­по­ве­ду­ет исполь­зо­ва­ние инфор­ма­ци­он­ных тех­но­ло­гий для обес­пе­че­ния без­опас­но­сти паци­ен­та, каче­ства меди­цин­ской помо­щи и управ­ле­ния себе­сто­и­мо­сти про­цес­сов, и этот под­ход нам кажет­ся опти­маль­ной ори­ен­ти­ров­кой на раз­ви­тие менедж­мен­та каче­ства. И, кста­ти, это тот вид зуб­ной пас­ты, кото­рый невоз­мож­но засу­нуть назад в тюбик: выход на опре­де­лен­ный уро­вень инфор­ма­ти­за­ции слож­но отыг­рать назад, посколь­ку за его под­держ­ку в даль­ней­шем отве­ча­ют в боль­шей мере тех­но­ло­гии, а не меди­ки.

Путь к безопасной экосистеме в медицине

Мы разо­бра­лись в идее меди­цин­ской без­опас­но­сти, в поня­тии менедж­мен­та каче­ства и в необ­хо­ди­мо­сти пра­виль­ных стан­дар­тов. Оста­лось понять, как собрать все это вме­сте, не уво­дя все адми­ни­стра­тив­ные ресур­сы от соб­ствен­но меди­цин­ской рабо­ты, а, наобо­рот, кон­цен­три­руя их вокруг ока­за­ния услу­ги паци­ен­ту. 

Помни­те вол­не­ние наше­го вооб­ра­жа­е­мо­го скеп­ти­ка о том, что сохра­не­ние уров­ня, напри­мер, JCI отни­мет у меди­цин­ской орга­ни­за­ции силы, заре­зер­ви­ро­ван­ные под соб­ствен­но меди­цин­ские цели? К двум дру­гим стан­дар­там, как и к любо­му чет­вер­то­му, такое вол­не­ние тоже при­ме­ни­мо. Мы ока­зы­ва­ем­ся перед дилем­мой: без стан­дар­тов невоз­мож­но сохра­не­ние без­опас­но­сти, без без­опас­но­сти не будет каче­ства, но под­дер­жи­вать высо­кое каче­ство, вкла­ды­вая основ­ные мощ­но­сти в стан­дар­ты, зача­стую не на что. Как из это­го кру­га выбрать­ся?

Выход в том, что­бы рабо­тать не над внед­ре­ни­ем каж­до­го стан­дар­та в отдель­но­сти, а над созда­ни­ем такой сре­ды, в кото­рой испол­не­ние стан­дар­тов, под­дер­жа­ние без­опас­но­сти и раз­ви­тие каче­ства ста­нет неиз­беж­ным

Пред­ставь­те чудо­вищ­но нагру­жен­ный авто­мо­биль­ный пере­кре­сток. Мож­но пой­ти путем кон­тро­ля и нагнать как мож­но боль­ше гос­под поли­цей­ских с мигал­ка­ми и жез­ла­ми — тогда поря­док будет наве­ден. Но мож­но пой­ти дру­гим путем и постро­ить такую авто­мо­биль­ную раз­вяз­ку, что­бы про­сто не было усло­вий выехать на встреч­ную поло­су, — создать сре­ду, в кото­рой неис­пол­не­ние ПДД будет затруд­не­но, а испол­не­ние, наобо­рот, ста­нет самым лег­ким и доступ­ным из дей­ствий.

Пример работы

Имен­но по тако­му прин­ци­пу, напри­мер, рабо­та­ет систе­ма под­держ­ки при­ня­тия вра­чеб­ных реше­ний (СППВР): сер­вис, по пред­ва­ри­тель­ной настрой­ке опо­ве­ща­ю­щий меди­ка об изме­не­нии состо­я­ния боль­но­го с сопут­ству­ю­щи­ми реко­мен­да­ци­я­ми к дей­ствию. Реко­мен­да­ции выво­дят­ся на осно­ве задан­но­го алго­рит­ма и, в зави­си­мо­сти от дей­ствия, могут как про­сто быть тайм-сиг­на­лом к про­ве­де­нию кон­крет­ных про­це­дур, так и опо­ве­щать о нестан­дарт­ной и опас­ной для жиз­ни ситу­а­ции. Реше­ние все­гда оста­ет­ся за меди­ком, но бла­го­да­ря СППВР сни­жа­ет­ся вли­я­ние на исто­рию лече­ния таких чело­ве­че­ских фак­то­ров, как забыв­чи­вость или неточ­ность вне­се­ния пока­за­ний. 

Что­бы было понят­нее, вос­поль­зу­ем­ся при­ме­ром одно­го из наших кли­ен­тов: ФГБУ ЦЭРМ им. А.М. Ники­фо­ро­ва МЧС Рос­сии. Кол­ле­ги из ВЦЭРМ — одни из немно­гих, кто, пусть фокус­но, сни­ма­ет и ана­ли­зи­ру­ет ста­ти­сти­ку до и после внед­ре­ния тех или иных функ­ций МИС. В дан­ном слу­чае они про­ве­ли иссле­до­ва­ние по вли­я­нию СППВР на коли­че­ство слу­ча­ев сеп­си­са и их раз­ви­тие. 

(Здесь и далее дан­ные цити­ру­ют­ся по: Гор­бань ВИ, Бах­тин МЮ, Щего­лев АВ, Лоба­но­ва ЮВ. Систе­ма под­держ­ки при­ня­тия вра­чеб­ных реше­ний при сеп­си­се как важ­ная часть меди­ко-эко­но­ми­че­ской состав­ля­ю­щей ста­ци­о­на­ра. Аль­ма­нах кли­ни­че­ской меди­ци­ны. 2019;47(3):204 – 11. doi: 10.18786÷2072−0505− 2019−47−010). 

«За пери­од с 2015 по 2017 г. был про­ве­ден ретро­спек­тив­ный ана­лиз базы дан­ных меди­цин­ской инфор­ма­ци­он­ной систе­мы qMS («СП.АРМ», Рос­сия), содер­жа­щей све­де­ния о 37997 паци­ен­тах. На пер­вом эта­пе (с янва­ря 2015 по июнь 2016 г.) ана­ли­зи­ро­ва­ли резуль­та­ты, полу­ча­е­мые при тра­ди­ци­он­ной схе­ме лече­ния. С мая по июнь 2016 г. в меди­цин­ской инфор­ма­ци­он­ной систе­ме был внед­рен модуль СППВР и про­ве­де­но обу­че­ние вра­чеб­но­го пер­со­на­ла. Дан­ные вто­ро­го эта­па иссле­до­ва­ния (с июля 2016 по декабрь 2017 г.) пред­став­ля­ли собой резуль­та­ты лече­ния сеп­си­са с исполь­зо­ва­ни­ем СППВР. Оце­ни­ва­ли сред­нее коли­че­ство кой­ко-дней нахож­де­ния паци­ен­та в ста­ци­о­на­ре и в отде­ле­нии ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­ции, чис­ло слу­ча­ев раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шока, леталь­ность и сто­и­мость лече­ния. 

Диа­гноз «сеп­сис» был под­твер­жден у 67 паци­ен­тов: у 1,4‰ (27÷18792) до внед­ре­ния СППВР про­тив 2,1‰ (40÷19205) после внед­ре­ния СППВР (p<0,01). Леталь­ность при сеп­си­се сни­зи­лась на 10%, но ста­ти­сти­че­ски не зна­чи­мо (p<0,1).

При­ме­не­ние СППВР, инте­гри­ро­ван­ной в меди­цин­скую инфор­ма­ци­он­ную систе­му ста­ци­о­на­ра, спо­соб­ство­ва­ло умень­ше­нию чис­ла слу­ча­ев раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шока с 26% (7÷27) до 7,5% (3÷40) (p<0,05). Наблю­да­лась так­же тен­ден­ция к сни­же­нию про­дол­жи­тель­но­сти лече­ния паци­ен­тов в отде­ле­нии ане­сте­зио­ло­гии и реани­ма­ции, что послу­жи­ло пред­по­сыл­кой для сокра­ще­ния общих сро­ков пре­бы­ва­ния в ста­ци­о­на­ре, а так­же умень­ше­ния сто­и­мо­сти тера­пии сеп­си­са (на 13%) и эффе­рент­ных мето­дов лече­ния (на 29%), одна­ко раз­ли­чия не достиг­ли уров­ня ста­ти­сти­че­ской зна­чи­мо­сти».

Опи­ра­ясь на полу­чен­ные дан­ные, авто­ры иссле­до­ва­ния сооб­ща­ют, что элек­трон­ное наблю­де­ние за состо­я­ни­ем паци­ен­та и изме­не­ни­я­ми пока­за­те­лей с помо­щью СППВР дало воз­мож­ность диа­гно­сти­ро­вать раз­ви­тие сеп­си­са на ран­них эта­пах. Что, в свою оче­редь, откры­ло воз­мож­но­сти для более раци­о­наль­но­го исполь­зо­ва­ния ресур­сов здра­во­охра­не­ния, пре­иму­ще­ствен­но за счет ран­ней целе­на­прав­лен­ной тера­пии у паци­ен­тов с тяже­лым сеп­си­сом и сеп­ти­че­ским шоком. По дан­ным ВЦЭРМ, про­цент раз­ви­тия сеп­ти­че­ско­го шока сни­зил­ся, а бла­го­при­ят­но­го исхо­да лече­ния, наобо­рот, вырос (см. рис. 1 и рис. 2). Кро­ме того, после внед­ре­ния СППВР обо­зна­чи­лась тен­ден­ция к сни­же­нию коли­че­ства кой­ко-дней и сто­и­мо­сти лече­ния в целом на каж­до­го паци­ен­та (см. табл.). Разу­ме­ет­ся, для более деталь­но­го изу­че­ния вопро­са тре­бу­ют­ся допол­ни­тель­ные иссле­до­ва­ния, одна­ко отри­цать поло­жи­тель­ный эффект СППВР невоз­мож­но. 

Вот, во-пер­вых, при­мер поло­жи­тель­но­го вли­я­ния стан­дар­ти­за­ции: дви­же­ние в сто­ро­ну осмыс­лен­ной инфор­ма­ти­за­ции под кура­тор­ством HIMSS под­толк­ну­ло сотруд­ни­ков ВЦЭРМ исполь­зо­вать воз­мож­но­сти МИС не толь­ко для доку­мен­то­обо­ро­та и адми­ни­стри­ро­ва­ния, но впря­мую — для улуч­ше­ния каче­ства лече­ния. И во-вто­рых, вот при­мер того, как про­ду­ман­ная сре­да повы­ша­ет без­опас­ность авто­ма­ти­че­ски: если ослож­не­ния выяв­ля­ют­ся рань­ше — выше шанс их купи­ро­вать. 

Член коро­лев­ско­го кол­ле­джа хирур­гов, про­фес­сор Сала­ман (Prof P.J. Salaman) одна­жды ска­зал:

«Мне нуж­на тех­но­ло­гия, что­бы мне было лег­ко делать пра­виль­ные вещи – и труд­но делать непра­виль­ные вещи». 

Про­фес­сор гово­рит как раз о без­опас­ной меди­цин­ской сре­де: она поз­во­ля­ет не тра­тить вре­мя и силы на моти­ва­цию и повы­ше­ние созна­тель­но­сти в тех обла­стях, кото­рые лег­ко инфор­ма­ти­зи­ру­ют­ся, но дает воз­мож­ность уси­лить вовле­чен­ность пер­со­на­ла в нуж­ды паци­ен­та и созда­ние атмо­сфе­ры дове­рия и без­опас­но­сти в меди­цин­ском учре­жде­нии. 

Имен­но такой под­ход лег в осно­ву рабо­ты над СППВР и раз­ви­тия МИС qMS в целом: инфор­ма­ци­он­ная систе­ма долж­на быть настоль­ко пол­но­функ­ци­о­наль­ной, что­бы высво­бож­дать ресур­сы меди­ков на паци­ен­то­цен­трич­ность. 

Теперь мы гово­рим об эко­си­сте­ме меди­цин­ско­го учре­жде­ния, создан­ной с помо­щью qMS: эко­си­сте­ма МО и есть та самая без­опас­ная, пло­до­твор­ная и про­дук­тив­ная инфор­ма­ци­он­ная сре­да, кото­рая страху­ет от оши­бок, под­тал­ки­ва­ет к повы­ше­нию каче­ства и остав­ля­ет паци­ен­та глав­ным геро­ем. 

Ста­тья впер­вые опуб­ли­ко­ва­на в жур­на­ле “Пер­вая кра­е­вая” № 3(74) от 4 октяб­ря 2019 г, Крас­но­ярск, с. 9 – 11