МИС и тарифы ОМС

Не вызы­ва­ет воз­ра­же­ний посту­лат, что бюд­жет необ­хо­ди­мо эко­но­мить. Но в то же вре­мя изме­не­ния тари­фов услуг, исполь­зу­е­мых в здра­во­охра­не­нии, не долж­ны отри­ца­тель­но ска­зы­вать­ся на резуль­та­тив­но­сти лече­ния. Ни к чему хоро­ше­му, в част­но­сти, не могут при­ве­сти тен­ден­ции вклю­че­ния в закон­чен­ные слу­чаи лече­ния или в дис­пан­сер­ные осмот­ры не предо­став­лен­ных паци­ен­там услуг. Жела­тель­но лик­ви­ди­ро­вать сами пред­по­сыл­ки подоб­ных «при­пи­сок». А для это­го регу­ляр­ные пере­смот­ры поло­же­ний, свя­зан­ных с ТФОМС, жела­тель­но соот­но­сить с реаль­ны­ми ресурс­ны­ми затра­та­ми меди­цин­ских орга­ни­за­ций.

Если про­ана­ли­зи­ро­вать изме­не­ния, пред­ла­га­е­мые «Реко­мен­да­ци­я­ми по спо­со­бам опла­ты спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной меди­цин­ской помо­щи в ста­ци­о­нар­ных усло­ви­ях … за счет средств систе­мы обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния», полу­чит­ся, что:

  1. Мето­ди­ки рас­че­та тари­фов за услу­ги име­ют мно­же­ство исклю­че­ний;
  2. В их осно­ве лежат «кем-то и когда-то» утвер­жден­ные нор­ма­ти­вы и не все­гда доб­ро­со­вест­ная (каче­ствен­ная) ста­ти­сти­ка;
  3. В опи­са­ни­ях алго­рит­мов рас­че­та неред­ки фор­му­ли­ров­ки, типа: «…опре­де­ля­ет­ся так-то, но не может пре­вы­шать зна­че­ний таких-то»;
  4. Исполь­зу­ет­ся мно­же­ство «услов­ных кор­рек­ти­ру­ю­щих коэф­фи­ци­ен­тов», с помо­щью кото­рых не состав­ля­ет тру­да при­ве­сти кри­те­рии выплат к «понра­вив­шим­ся» зна­че­ни­ям, руко­вод­ству­ясь, види­мо, сооб­ра­же­ни­я­ми более высо­ко­го, чем каче­ство лечеб­но­го эффек­та, поряд­ка.

Вызы­ва­ет обос­но­ван­ное сомне­ние воз­мож­ность сти­му­ли­ро­вать исполь­зо­ва­ние более эффек­тив­ных меди­цин­ских тех­но­ло­гий, лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов и обо­ру­до­ва­ния с помо­щью таких под­хо­дов. Сего­дня, как нам кажет­ся, мож­но уже начи­нать пере­хо­дить на актив­ное исполь­зо­ва­ние дан­ных МИС, доступ­ных боль­шин­ству спе­ци­а­ли­стов и содер­жа­щих инфор­ма­цию о реаль­ных затра­тах орга­ни­за­ций. Запи­си, при этом, ока­зы­ва­ют­ся диф­фе­рен­ци­ро­ван­ны­ми не толь­ко по тер­ри­то­ри­аль­но­му прин­ци­пу, но и по про­фи­лю лечеб­ных про­цес­сов.

Для пояс­не­ния при­ве­дем при­мер аль­тер­на­тив­ной мето­ди­ки. На осно­ве реаль­но суще­ству­ю­щих дан­ных МИС она поз­во­ля­ет оце­нить (оцен­ка «свер­ху») объ­ем бюд­жет­но­го финан­си­ро­ва­ния, кото­рый спо­со­бен покрыть затра­ты МО по ста­ци­о­нар­ным эпи­зо­дам и кото­рый сле­ду­ет учи­ты­вать при опре­де­ле­нии отчис­ле­ний в фонд ОМС.

В осно­ву под­хо­да закла­ды­ва­ют­ся два реги­о­наль­ных сти­му­ли­ру­ю­щих коэф­фи­ци­ен­та: КА(ПЭ)рег – «коэф­фи­ци­ент актив­но­сти лечеб­но­го про­цес­са по про­филь­ным эпи­зо­дам» и КЭ(ПЭ)рег – «коэф­фи­ци­ент эффек­тив­но­сти лечеб­но­го про­цес­са по про­фи­лю эпи­зо­да». Кро­ме них мож­но исполь­зо­вать два усред­нен­ных зна­че­ния реги­о­наль­но­го уров­ня: Sует(ПЭ)ср – «сред­няя сто­и­мость УЕТ (уни­вер­саль­ная еди­ни­ца тру­до­за­трат) по про­филь­ным эпи­зо­дам» и УЕТ(ПЭ)ср – «сред­нее зна­че­ние сум­мы УЕТ по услу­гам про­филь­ных эпи­зо­дов». Нако­нец, в каче­стве пято­го пара­мет­ра вве­дем в рас­смот­ре­ние зна­че­ние мак­си­маль­ной про­пуск­ной спо­соб­но­сти ста­ци­о­на­ра кон­крет­но­го МО по про­филь­ным эпи­зо­дам – W(ПЭ)мо.

Ито­го­вое выра­же­ние для объ­е­ма финан­си­ро­ва­ния, ком­пен­си­ру­ю­ще­го затра­ты ста­ци­о­нар­ных эпи­зо­дов МО (по про­филь­ным забо­ле­ва­ни­ям) запи­шем в виде:

OFΣ(ПЭ)мо=[Sует(ПЭ)ср.УЕТ(ПЭ)ср.W(ПЭ)мо] . [КА(ПЭ)мо/​ КА(ПЭ)рег] . [КЭ(ПЭ) мо /​ КЭ(ПЭ)рег]

В каче­стве задач, реша­е­мых на осно­ве пред­ла­га­е­мой мето­ди­ки, поми­мо оцен­ки объ­е­ма бюд­жет­но­го финан­си­ро­ва­ния по линии ОМС, рас­смат­ри­ва­ет­ся сти­му­ли­ро­ва­ние про­цес­сов повы­ше­ния каче­ства и резуль­та­тив­но­сти обслу­жи­ва­ния паци­ен­тов. С этой целью мы будем ори­ен­ти­ро­вать­ся на МО, демон­стри­ру­ю­щие наи­бо­лее при­вле­ка­тель­ные (резуль­та­тив­ные) под­хо­ды.

Преж­де все­го, для под­сче­та рас­смат­ри­ва­е­мых коэф­фи­ци­ен­тов оста­но­вим­ся на выбор­ке опи­са­ний лечеб­ных про­цес­сов (эпи­зо­дов), резуль­та­том кото­рых ста­ло выздо­ров­ле­ние (или, как мини­мум, улуч­ше­ние состо­я­ния) паци­ен­та. Так как в боль­шин­стве МИС исполь­зу­ет­ся пока­за­тель «Резуль­тат лече­ния», при­ни­ма­ю­щий обыч­но одно из зна­че­ний, – «Выздо­ров­ле­ние», «Улуч­ше­ние», «Без изме­не­ний», «Ухуд­ше­ние» и «Смерть» – пред­ло­жен­ная выбор­ка вполне оправ­да­на. Рас­смат­ри­ва­е­мая про­це­ду­ра поз­во­ля­ет ори­ен­ти­ро­вать­ся на эпи­зо­ды, дей­ствия вра­ча в рам­ках кото­рых ока­за­лись наи­бо­лее эффек­тив­ны­ми. С уче­том это­го:

1. С коэф­фи­ци­ен­том КЭ(ПЭ)рег свя­зы­ва­ем выра­же­ние:

КЭ(ПЭ)рег= ΣI(ПЭ)в,мо /​ΣI(ПЭ) мо 

Здесь:

I(ПЭ)мо – общее чис­ло про­филь­ных эпи­зо­дов;

I(ПЭ)в,мо – чис­ло про­филь­ных эпи­зо­дов с выздо­ров­ле­ни­ем (улуч­ше­ни­ем).

Сум­ми­ро­ва­ние ведет­ся по всем про­филь­ным отде­ле­ни­ям и кли­ни­кам реги­о­на.

2. Выра­же­ние для коэф­фи­ци­ен­та КА(ПЭ)рег :

КА(ПЭ)рег=ΣΣΔtу(ПЭ)i,мо /​ΣΣΔtг(ПЭ)i,мо 

Здесь:

Δtу(ПЭ)i,мо – общая дли­тель­ность предо­став­ле­ния услуг в рам­ках про­филь­но­го эпи­зо­да (i) МО;

Δtг(ПЭ)i,мо – общая дли­тель­ность гос­пи­та­ли­за­ции по про­филь­но­му эпи­зо­ду (i) МО.

3. Для опре­де­ле­ния Sует(ПЭ)ср  исполь­зу­ем сле­ду­ю­щий под­ход:

По прайс-листу МО опре­де­ля­ем сум­мар­ную сто­и­мость всех услуг (Sу), предо­став­лен­ных паци­ен­там в рам­ках про­филь­ных эпи­зо­дов (i), завер­шив­ших­ся выздо­ров­ле­ни­ем (улуч­ше­ни­ем). Исполь­зуя зна­че­ния УЕТ (уни­вер­саль­ной еди­ни­цы тру­до­за­трат, рав­ной обыч­но деся­ти мину­там) по услу­гам, сум­ми­ру­ем УЕТы вра­ча и «допол­ни­тель­но­го пер­со­на­ла» (УЕТвр. + УЕТд.п. =УЕТу).

После это­го исполь­зу­ем соот­но­ше­ние:

Sует(ПЭ)ср = ΣΣSу(ПЭ)i,мо /​ ΣΣУЕТу(ПЭ)i,мо

4. По ана­ло­гии с преды­ду­щим зна­че­ние УЕТ(ПЭ)ср опре­де­ля­ем по выра­же­нию:

УЕТ(ПЭ)ср = ΣΣУЕТу(ПЭ)i,мо /​ ΣΣNу(ПЭ)i,мо

В дан­ном слу­чае Nу(ПЭ)i,мо – общее коли­че­ство услуг по про­филь­ным эпи­зо­дам (i), предо­став­лен­ных паци­ен­там МО.

5. И, нако­нец, для опре­де­ле­ния послед­не­го пара­мет­ра (W(ПЭ)мо) исполь­зу­ем сле­ду­ю­щую логи­ку:

- Нера­ци­о­наль­но ори­ен­ти­ро­вать­ся на сред­нюю дли­тель­ность про­филь­но­го эпи­зо­да. При ее рас­че­те учи­ты­ва­ют­ся и сро­ки гос­пи­та­ли­за­ции в слу­ча­ях «про­фи­лак­ти­ки», пери­о­ди­че­ских обсле­до­ва­ний хро­ни­че­ских паци­ен­тов и «лег­ких недо­мо­га­ний». Для их исклю­че­ния (сро­ки гос­пи­та­ли­за­ции не пре­вы­ша­ют 3х – 4х дней) мож­но вос­поль­зо­вать­ся под­сче­том толь­ко тех эпи­зо­дов, дли­тель­ность кото­рых состав­ля­ет не менее 60% от «сред­ней» (ΔТср(ПЭ)i,мо), учи­ты­ва­ю­щей, в том чис­ле, и крат­ко­вре­мен­ные пре­бы­ва­ния в ста­ци­о­на­ре. При этом:

Δtг(ПЭ)ср=ΣΣ[(Δtг(ПЭ)i,мо)|(Δtг(ПЭ)i,мо>0.6.ΔТср(ПЭ)i,мо) /​ I(ПЭ)в,мо|(Δtг(ПЭ)i,мо>0.6.ΔТср(ПЭ)i,мо)]

Исполь­зу­е­мая стро­ка сим­во­лов -|(Δtг(ПЭ)i,мо>0.6.ΔТср(ПЭ)i,мо) соот­вет­ству­ет выра­же­нию «при усло­вии, что…». Счи­та­ем, что ана­ло­гич­ное усло­вие целе­со­об­раз­но исполь­зо­вать и при опре­де­ле­нии пара­мет­ра УЕТ(ПЭ)ср. Не сто­ит сме­ши­вать реаль­ные лечеб­ные эпи­зо­ды с «выздо­ров­ле­ни­ем» и эпи­зо­ды «про­фи­лак­ти­че­ские» в кото­рых коли­че­ство услуг суще­ствен­но зани­же­но.

- Мак­си­маль­ная про­пуск­ная спо­соб­ность ста­ци­о­на­ра по рас­смат­ри­ва­е­мо­му про­фи­лю забо­ле­ва­ний свя­за­на с коли­че­ством «про­филь­ных коек» (ПК(ПЭ)мо), дли­тель­но­стью рас­смат­ри­ва­е­мо­го пери­о­да (ΔП) и сред­ней про­дол­жи­тель­но­стью гос­пи­та­ли­за­ции. Если при­нять упро­ще­ние, что кой­ки свой про­филь не меня­ют, полу­ча­ем:

W(ПЭ)мо=(ПК(ПЭ)мо . ΔП) /​Δtг(ПЭ)ср

Целе­со­об­раз­но обра­тить вни­ма­ние на то, что пред­ла­га­е­мый под­ход ока­зы­ва­ет­ся сво­бод­ным от:

1. Усред­нен­ных нор­ма­ти­вов;

2. Несколь­ко «раз­мы­тых» попра­воч­ных коэф­фи­ци­ен­тов;

3. Уче­та чис­лен­но­сти застра­хо­ван­но­го насе­ле­ния и пр.;

4. Опи­рать­ся на реаль­ные воз­мож­но­сти предо­став­ле­ния услуг на рас­смат­ри­ва­е­мой тер­ри­то­рии;

5. За счет соот­но­ше­ний КА(ПЭ)мо/​ КА(ПЭ)рег  и КЭ(ПЭ)рег/​ КЭ(ПЭ)рег сти­му­ли­ро­вать стрем­ле­ние меди­цин­ских орга­ни­за­ций, как «насы­щать» лечеб­ный про­цесс актив­ны­ми про­це­ду­ра­ми, так и повы­шать про­цент «выздо­ров­ле­ния».

И послед­нее заме­ча­ние: при рабо­те с прайс-листа­ми реко­мен­ду­ет­ся исполь­зо­вать тари­фы, свя­зан­ные с опла­той услуг «через кас­су». При опре­де­ле­нии их себе­сто­и­мо­сти обыч­но учи­ты­ва­ют­ся все рас­хо­ды, свя­зан­ные с рабо­той орга­ни­за­ции. Если в МИС или РМИС не преду­смот­ре­но исполь­зо­ва­ние инстру­мен­тов опре­де­ле­ния себе­сто­и­мо­сти и УЕТ услуг, появ­ля­ет­ся серьез­ный повод для пере­смот­ра их функ­ци­о­на­ла в части накоп­ле­ния и исполь­зо­ва­ния ука­зан­ных дан­ных.

Авто­ры пуб­ли­ка­ции не ста­ви­ли сво­ей целью выпол­не­ние каче­ствен­ной про­ра­бот­ки аль­тер­на­тив­но­го под­хо­да к рас­че­ту тари­фов. В свя­зи с этим при­ве­ден­ный в тек­сте при­мер не сле­ду­ет рас­смат­ри­вать, как пред­ло­же­ние по без­услов­но­му отка­зу от суще­ству­ю­щих мето­дик. Мы хоте­ли лишь акцен­ти­ро­вать вни­ма­ние чита­те­лей на том, что:

1. Раз­ви­тие мето­ди­че­ских и орга­ни­за­ци­он­ных под­хо­дов к реше­нию задач здра­во­охра­не­ния жела­тель­но осно­вы­вать на воз­мож­но­стях совре­мен­ных инфор­ма­ци­он­ных тех­но­ло­гий;

2. Ука­зан­ные под­хо­ды долж­ны опи­рать­ся на реаль­ные дан­ные, порож­да­е­мые реаль­ны­ми же лечеб­ны­ми про­цес­са­ми, реа­ли­зу­е­мые МО кон­крет­ных реги­о­нов;

3. При про­ек­ти­ро­ва­нии МИС дол­жен под­дер­жи­вать­ся прин­ци­пи­аль­но иной (более высо­кий) уро­вень тре­бо­ва­ний к их струк­ту­рам дан­ных и настрой­кам. Необ­хо­ди­мо преду­смат­ри­вать воз­мож­ность после­ду­ю­ще­го рас­ши­ре­ния функ­ци­о­на­ла систе­мы и струк­ту­ры хра­не­ния дан­ных;

Реаль­ный про­гресс воз­мо­жен толь­ко на осно­ве ана­ли­за эффек­тив­но­сти реа­ли­зу­е­мых биз­нес-про­цес­сов. То есть, если мы хотим про­дви­гать­ся в этом направ­ле­нии, нам необ­хо­ди­мо целе­на­прав­лен­но учить­ся накап­ли­вать и обра­ба­ты­вать пер­вич­ные дан­ные, извле­кая из это­го мак­си­маль­ную поль­зу. Не надо боять­ся при­зна­вать ошиб­ки даже тогда, когда они свя­за­ны с ощу­ти­мы­ми финан­со­вы­ми поте­ря­ми. Име­ю­щий­ся опыт про­ек­ти­ро­ва­ния и экс­плу­а­та­ции МИС поз­во­ля­ет уже сего­дня смот­реть в буду­щее с опти­миз­мом.

Чем боль­ше инфор­ма­ции, порож­да­е­мой реаль­ны­ми собы­ти­я­ми и их резуль­та­та­ми, хра­нит­ся в базах дан­ных, тем каче­ствен­нее инфор­ма­ци­он­ные «копии» про­цес­сов и тем эффек­тив­нее воз­мож­ность их ана­ли­за. Чем актив­нее и рань­ше сотруд­ни­ки МО и реги­о­наль­ных орга­нов управ­ле­ния здра­во­охра­не­ни­ем нач­нут исполь­зо­вать и ана­ли­зи­ро­вать акту­аль­ные и досто­вер­ные дан­ные МИС в сво­ей рабо­те, тем быст­рее про­изой­дет пере­ход от «умо­зри­тель­ных» заклю­че­ний и выво­дов к обос­но­ван­ным и эффек­тив­ным реше­ни­ям. Инфор­ма­ти­за­ция долж­на опе­ре­жать теку­щие потреб­но­сти здра­во­охра­не­ния, а не «дого­нять» вновь воз­ни­ка­ю­щие зада­чи.

16 июня / 2016
Автор: Валерий Пулит
Фотографии: Unspalsh