МИС и тарифы ОМС

Не вызывает возражений постулат, что бюджет необходимо экономить. Но в то же время изменения тарифов услуг, используемых в здравоохранении, не должны отрицательно сказываться на результативности лечения. Ни к чему хорошему, в частности, не могут привести тенденции включения в законченные случаи лечения или в диспансерные осмотры не предоставленных пациентам услуг. Желательно ликвидировать сами предпосылки подобных «приписок». А для этого регулярные пересмотры положений, связанных с ТФОМС, желательно соотносить с реальными ресурсными затратами медицинских организаций.

Если проанализировать изменения, предлагаемые «Рекомендациями по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях … за счет средств системы обязательного медицинского страхования», получится, что:

  1. Методики расчета тарифов за услуги имеют множество исключений;
  2. В их основе лежат «кем-​то и когда-​то» утвержденные нормативы и не всегда добросовестная (качественная) статистика;
  3. В описаниях алгоритмов расчета нередки формулировки, типа: «…определяется так-​то, но не может превышать значений таких-​то»;
  4. Используется множество «условных корректирующих коэффициентов», с помощью которых не составляет труда привести критерии выплат к «понравившимся» значениям, руководствуясь, видимо, соображениями более высокого, чем качество лечебного эффекта, порядка.

Вызывает обоснованное сомнение возможность стимулировать использование более эффективных медицинских технологий, лекарственных препаратов и оборудования с помощью таких подходов. Сегодня, как нам кажется, можно уже начинать переходить на активное использование данных МИС, доступных большинству специалистов и содержащих информацию о реальных затратах организаций. Записи, при этом, оказываются дифференцированными не только по территориальному принципу, но и по профилю лечебных процессов.

Для пояснения приведем пример альтернативной методики. На основе реально существующих данных МИС она позволяет оценить (оценка «сверху») объем бюджетного финансирования, который способен покрыть затраты МО по стационарным эпизодам и который следует учитывать при определении отчислений в фонд ОМС.

В основу подхода закладываются два региональных стимулирующих коэффициента: КА(ПЭ)рег – «коэффициент активности лечебного процесса по профильным эпизодам» и КЭ(ПЭ)рег – «коэффициент эффективности лечебного процесса по профилю эпизода». Кроме них можно использовать два усредненных значения регионального уровня: Sует(ПЭ)ср – «средняя стоимость УЕТ (универсальная единица трудозатрат) по профильным эпизодам» и УЕТ(ПЭ)ср – «среднее значение суммы УЕТ по услугам профильных эпизодов». Наконец, в качестве пятого параметра введем в рассмотрение значение максимальной пропускной способности стационара конкретного МО по профильным эпизодам – W(ПЭ)мо.

Итоговое выражение для объема финансирования, компенсирующего затраты стационарных эпизодов МО (по профильным заболеваниям) запишем в виде:

OFΣ(ПЭ)мо=[Sует(ПЭ)ср.УЕТ(ПЭ)ср.W(ПЭ)мо] . [КА(ПЭ)мо/​ КА(ПЭ)рег] . [КЭ(ПЭ) мо /​ КЭ(ПЭ)рег]

В качестве задач, решаемых на основе предлагаемой методики, помимо оценки объема бюджетного финансирования по линии ОМС, рассматривается стимулирование процессов повышения качества и результативности обслуживания пациентов. С этой целью мы будем ориентироваться на МО, демонстрирующие наиболее привлекательные (результативные) подходы.

Прежде всего, для подсчета рассматриваемых коэффициентов остановимся на выборке описаний лечебных процессов (эпизодов), результатом которых стало выздоровление (или, как минимум, улучшение состояния) пациента. Так как в большинстве МИС используется показатель «Результат лечения», принимающий обычно одно из значений, – «Выздоровление», «Улучшение», «Без изменений», «Ухудшение» и «Смерть» – предложенная выборка вполне оправдана. Рассматриваемая процедура позволяет ориентироваться на эпизоды, действия врача в рамках которых оказались наиболее эффективными. С учетом этого:

1. С коэффициентом КЭ(ПЭ)рег связываем выражение:

КЭ(ПЭ)рег= ΣI(ПЭ)в,мо /​ΣI(ПЭ) мо 

Здесь:

I(ПЭ)мо – общее число профильных эпизодов;

I(ПЭ)в,мо – число профильных эпизодов с выздоровлением (улучшением).

Суммирование ведется по всем профильным отделениям и клиникам региона.

2. Выражение для коэффициента КА(ПЭ)рег :

КА(ПЭ)рег=ΣΣΔtу(ПЭ)i,мо /​ΣΣΔtг(ПЭ)i,мо 

Здесь:

Δtу(ПЭ)i,мо – общая длительность предоставления услуг в рамках профильного эпизода (i) МО;

Δtг(ПЭ)i,мо – общая длительность госпитализации по профильному эпизоду (i) МО.

3. Для определения Sует(ПЭ)ср  используем следующий подход:

По прайс-​листу МО определяем суммарную стоимость всех услуг (Sу), предоставленных пациентам в рамках профильных эпизодов (i), завершившихся выздоровлением (улучшением). Используя значения УЕТ (универсальной единицы трудозатрат, равной обычно десяти минутам) по услугам, суммируем УЕТы врача и «дополнительного персонала» (УЕТвр. + УЕТд.п. =УЕТу).

После этого используем соотношение:

Sует(ПЭ)ср = ΣΣSу(ПЭ)i,мо /​ ΣΣУЕТу(ПЭ)i,мо

4. По аналогии с предыдущим значение УЕТ(ПЭ)ср определяем по выражению:

УЕТ(ПЭ)ср = ΣΣУЕТу(ПЭ)i,мо /​ ΣΣNу(ПЭ)i,мо

В данном случае Nу(ПЭ)i,мо – общее количество услуг по профильным эпизодам (i), предоставленных пациентам МО.

5. И, наконец, для определения последнего параметра (W(ПЭ)мо) используем следующую логику:

- Нерационально ориентироваться на среднюю длительность профильного эпизода. При ее расчете учитываются и сроки госпитализации в случаях «профилактики», периодических обследований хронических пациентов и «легких недомоганий». Для их исключения (сроки госпитализации не превышают 3х – 4х дней) можно воспользоваться подсчетом только тех эпизодов, длительность которых составляет не менее 60% от «средней» (ΔТср(ПЭ)i,мо), учитывающей, в том числе, и кратковременные пребывания в стационаре. При этом:

Δtг(ПЭ)ср=ΣΣ[(Δtг(ПЭ)i,мо)|(Δtг(ПЭ)i,мо>0.6.ΔТср(ПЭ)i,мо) /​ I(ПЭ)в,мо|(Δtг(ПЭ)i,мо>0.6.ΔТср(ПЭ)i,мо)]

Используемая строка символов -|(Δtг(ПЭ)i,мо>0.6.ΔТср(ПЭ)i,мо) соответствует выражению «при условии, что…». Считаем, что аналогичное условие целесообразно использовать и при определении параметра УЕТ(ПЭ)ср. Не стоит смешивать реальные лечебные эпизоды с «выздоровлением» и эпизоды «профилактические» в которых количество услуг существенно занижено.

- Максимальная пропускная способность стационара по рассматриваемому профилю заболеваний связана с количеством «профильных коек» (ПК(ПЭ)мо), длительностью рассматриваемого периода (ΔП) и средней продолжительностью госпитализации. Если принять упрощение, что койки свой профиль не меняют, получаем:

W(ПЭ)мо=(ПК(ПЭ)мо . ΔП) /​Δtг(ПЭ)ср

Целесообразно обратить внимание на то, что предлагаемый подход оказывается свободным от:

1. Усредненных нормативов;

2. Несколько «размытых» поправочных коэффициентов;

3. Учета численности застрахованного населения и пр.;

4. Опираться на реальные возможности предоставления услуг на рассматриваемой территории;

5. За счет соотношений КА(ПЭ)мо/​ КА(ПЭ)рег  и КЭ(ПЭ)рег/​ КЭ(ПЭ)рег стимулировать стремление медицинских организаций, как «насыщать» лечебный процесс активными процедурами, так и повышать процент «выздоровления».

И последнее замечание: при работе с прайс-​листами рекомендуется использовать тарифы, связанные с оплатой услуг «через кассу». При определении их себестоимости обычно учитываются все расходы, связанные с работой организации. Если в МИС или РМИС не предусмотрено использование инструментов определения себестоимости и УЕТ услуг, появляется серьезный повод для пересмотра их функционала в части накопления и использования указанных данных.

Авторы публикации не ставили своей целью выполнение качественной проработки альтернативного подхода к расчету тарифов. В связи с этим приведенный в тексте пример не следует рассматривать, как предложение по безусловному отказу от существующих методик. Мы хотели лишь акцентировать внимание читателей на том, что:

1. Развитие методических и организационных подходов к решению задач здравоохранения желательно основывать на возможностях современных информационных технологий;

2. Указанные подходы должны опираться на реальные данные, порождаемые реальными же лечебными процессами, реализуемые МО конкретных регионов;

3. При проектировании МИС должен поддерживаться принципиально иной (более высокий) уровень требований к их структурам данных и настройкам. Необходимо предусматривать возможность последующего расширения функционала системы и структуры хранения данных;

Реальный прогресс возможен только на основе анализа эффективности реализуемых бизнес-​процессов. То есть, если мы хотим продвигаться в этом направлении, нам необходимо целенаправленно учиться накапливать и обрабатывать первичные данные, извлекая из этого максимальную пользу. Не надо бояться признавать ошибки даже тогда, когда они связаны с ощутимыми финансовыми потерями. Имеющийся опыт проектирования и эксплуатации МИС позволяет уже сегодня смотреть в будущее с оптимизмом.

Чем больше информации, порождаемой реальными событиями и их результатами, хранится в базах данных, тем качественнее информационные «копии» процессов и тем эффективнее возможность их анализа. Чем активнее и раньше сотрудники МО и региональных органов управления здравоохранением начнут использовать и анализировать актуальные и достоверные данные МИС в своей работе, тем быстрее произойдет переход от «умозрительных» заключений и выводов к обоснованным и эффективным решениям. Информатизация должна опережать текущие потребности здравоохранения, а не «догонять» вновь возникающие задачи.

16 июня / 2016
Автор: Валерий Пулит