Обмен медицинскими данными:
от теории к практике

Болевые точки медицинской информатизации: итоги ИТМ-​2019

На ИТМ-​2019 команда СП.АРМ традиционно участвовала в выставке и выступила на нескольких секциях, но едва ли не большее внимание мы уделили изучению того, что волнует наших коллег по отрасли. 

Рассказываем, какие задачи важны сообществу сегодня, какие тренды актуальны и какие трудности мешают. 

ЕГИСЗ и Национальный проект «Здравоохранение» 

Важнейший фактор развития медицинской информатизации в России — это инициативы Министерства здравоохранения: федеральный проект о создании Единого цифрового контура ЕГИСЗ и национальный проект «Здравоохранение», которые, с одной стороны, катализируют информатизацию регионов, подталкивая подключаться к Единому цифровому контуру даже убежденных ретроградов, а с другой — склоняют всех участников рынка МИС к самодиагностике на предмет соответствия гос.требованиям, которые, впрочем, до сих пор не определены четко. 

Здорово, что Министерство открыто к диалогу с производителями МИС: в рамках установочного доклада «Единый цифровой контур здравоохранения: организационная и технологическая структура, фокусы текущего этапа реализации, задачи» заместитель министра здравоохранения РФ Елена Львовна Бойко несколько раз подчеркнула, что для окончательного выбора решений, которые соответствуют требованиям приказа 911н, будет привлечена экспертная группа, куда в первую очередь войдут именно сами разработчики. 

Замминистра уточняет: «Мы поддерживаем конкуренцию на рынке медицинского программного обеспечения, потому что это порождает качество системы», однако прогнозирует, что после уточнения всех стандартов рынок МИС станет значительно уже. 

«Целесообразно остановиться на нескольких базовых информационных системах, которые ежегодно будут комплектоваться дополнительными сервисами, возможно, от других разработчиков. Таких дополнений будет становиться все больше, тем более что сейчас активно обсуждается использование Искусственного интеллекта, но всё это будут суперсервисы», — рассказывает госпожа Бойко. 

Иными словами, медицинских информационных систем станет меньше, а вот требования к ним, особенно к их интеграционным способностям, возрастут. 

Это не единственный тезис доклада Елены Львовны, но самый принципиальный. Выступление замминистра заслуживает отдельной статьи, которой мы с вами в ближайшее время поделимся. А пока давайте посмотрим, насколько сообщество готово к запросам Министерства. 

Стандарт обмена электронными медицинскими данными

Одним из центральных спикеров ИТМ-​2019 стал Грэм Грив (Grahame Grieve), основатель и директор FHIR в HL7 International

Господин Грив развивает стандарт обмена медицинской информацией FHIR (англ. Fast Healthcare Interoperability Resources, произносится fire), который (в версии FHIR4) сегодня является официальным рекомендованным стандартом в США: для получения медицинской лицензии клиники обязаны его поддерживать. 

Российские медицинские системы, разумеется, также активно используют различные протоколы взаимодействия с оборудованием, с базами данных и между собой, однако единого мнения о том, какой протокол оптимален, в сообществе нет. По сути, каждая МИС придерживается того протокола передачи данных, который исторически прижился: обычно это HL7 v2 или (реже) HL7 v3, — кстати, они, как и FHIR, разрабатывались в HL7 International.

Интрига сегодняшнего дня в том, что для завершения проекта по созданию Единого цифрового контура разработчикам, вероятно, таки придется прийти к единому стандарту, и FHIR4 — наиболее очевидный кандидат, но, пока Министерство здравоохранения не дает однозначных рекомендаций по этому поводу, IT-​сообщество пребывает в стагнации.

Тем не менее, доверие к FHIR растет, и некоторые компании обращаются к стандарту FHIR4, не дожидаясь отмашки от Минздрава. 

Амбассадором FHIR остается петербургская компания «Нетрика»: к конгрессу ИТМ-​2019 они подготовили целый пакет докладов об успешных решениях для федеральных и частных МО, а также впрямую вывели тему гармонизации региональных и федеральных подходов с точки зрения применения стандартов HL7 FHIR и CDA (доклад Андрея Борисовича Дюкова).

Но и помимо «Нетрики», которая привычно работает в авангарде развития технологий, в России множатся адепты FHIR. К примеру, этот стандарт обмена данными используется в региональной системе Чувашии, о чем в своем докладе рассказывали коллеги из Чебоксар. Вовлеченность отдаленных регионов — хороший симптом того, что протокол приживется в российских реалиях. 

Господин Грив вероятность повсеместного принятия FHIR4 на территории России комментирует весьма дипломатично: он говорит, что не знает, на какой именно точке развития мы сейчас находимся, поэтому строить прогнозы не может. Однако и он, и другие зарубежные эксперты солидарны в том, что регулирующим органам необходимо сосредоточиться не на выборе оптимальной системы, а на создании среды для интеграции

Зарубежный опыт медицинской информатизации

«Информационные технологии в медицине» — мероприятие с международным статусом. Исполнительный директор ИТМ Юрий Юрьевич Мухин выразил особенную радость тому, что в этом году в конгрессе участвует много коллег из ближнего зарубежья:

«Мы надеемся, что круг международного сотрудничества будет расширяться и, как минимум, снова достигнет той ширины, которую имеет конструкция через дорогу: Фонтан дружбы народов», — сообщил он.

Действительно, опыт ближайших соседей весьма ценен, — как минимум тем, что стартовая ситуация у бывших стран СНГ похожа, и значит, не трудно ассимилировать способы решения тех или иных трудностей, а порой и вовсе таких трудностей избежать. 

Эстония

Например, развитие интегрированных информационных систем в здравоохранении Эстонии — очевидная история успеха. 

По данным доклада Питера Росса (Старший консультант по вопросам информатизации в здравоохранении, Всемирный Банк), сегодня количество запросов в централизованную медицинскую базу Эстонии доходит до 2 млн в месяц, причем порядка 1,5 млн из них — это запросы не от клиник или госструктур, а от частных лиц, то есть непосредственно от пациентов. Для страны с населением 1,3 миллиона такая статистика означает полную, всеохватную интеграцию.

Как им это удалось? 

Процесс был запущен в 2001 году с подачи эстонского минздрава: была поставлена задача на информатизацию услуг, которые государство оказывает медицине: на старте это электронная карта, электронный рецепт, радиология и т.д. На внедрение ушло около пяти лет; первые годы наблюдалась стадия накопления, а когда сервис стал полезен критическому числу людей — произошел переход к его реальному использованию. 

У Эстонии на этом пути было три преимущества. Два первых очевидны: 1) страна небольшая; 2) страна в принципе очень хорошо информатизирована: зона покрытия интернета — 100%, даже пожилое поколение активно пользуется ПК и смартфонами. 

Третье преимущество — системный подход со стороны государства

Уже на стадии проекта был поднят вопрос стандартизации; для создания стандартов были приглашены дорогостоящие австралийские эксперты, которые после месяцев труда предложили абсолютно не работоспособную стопку стандартов. 

Тогда минздрав пошел другим путем: в правительстве собрали постоянную экспертную группу, которая посвятила теме стандартизации 9 месяцев исследований, в результате выдала качественный рабочий вариант и теперь продолжает профессионально, на постоянной основе разрабатывать стандарты, — поскольку информатизация, как ремонт, является не событием, но процессом. 

Это лишь один из примеров, как степенная, обстоятельная последовательность эстонцев приводит их к сокрушительной победе на длинной дистанции. Не сомневаемся, что этот метод позволит им справиться и с сегодняшними трудностями. 

Во-​первых, поскольку изначально проект государственный, сейчас возникла проблема с подключением частных клиник или доп. услуг, которые в первоначальном проекте не были предусмотрены. Стандарты и интеграции к ним придется разрабатывать заново, так что постоянная экспертная группа без работы не останется. 

Во-​вторых, как все, они сетуют на плохое качество данных: большая их часть расположена в pdf-​файлах, к которым невозможно применить аналитику. Этот вопрос эстонцы тоже готовятся решать, и если у них получится — будем счастливы познакомиться с их наработками на одном из будущих конгрессов ИТМ. 

Беларусь

Так же, как коллеги из Эстонии, белорусы приступили к информатизации с государственной подачи, однако они пока находятся в самом начале пути. 

В докладе «Развитие национальной информационной системы в Республике Беларусь: стратегические направления, основные вызовы, достижения и перспективы» представитель Министерства здравоохранения Республики Беларусь делился не столько опытом информатизации, сколько планами на нее, которые местами переходили в фантазии. 

Хорошая новость в том, что белорусы уже на старте взялись за тщательное изучение опыта стран СНГ и Европы, вступили в правильные ассоциации и взяли на вооружение самые последние стандарты, которым намерены строго следовать. Это поможет избежать многих проблем, которые случились, например, в России, где все происходило и частично продолжает происходить по наитию. 

Более того, открытый и любопытствующий подход, который они выбрали, позволяет на примере соседей понять, какие вообще бывают проблемы: законодательство, прокладка сетей, строительство новых зданий — ко всему этому они по крайней мере готовы, а это немалая фора.

Пока трудно сказать, насколько быстро Беларусь будет продвигаться на выбранном пути, поэтому очень надеемся, на ИТМ-​2020 они снова выступят с докладом.

Казахстан

Если выступление делегата из Беларуси — это фантазия о будущем, то выступление коллеги из Казахстана — это сбывшаяся фантазия. 

Доклад «Облачная платформа Damumed как цифровая медицинская экосистема» Натальи Валерьевны Киль (Центр информационных технологий ДАМУ, Казахстан) у вовлеченной аудитории вызвал бурную зависть. 

Казахский вариант отношений минздрава и разработчика кратко выглядит так: в 2005‑м году государство попыталось создать единую МИС, но получившийся мутант вышел нежизнеспособным и окончательно погиб к 2012-​му; дальше государство пробовало создавать системы, которые удовлетворяли бы отдельным его потребностям — финансирования, статистики и т.д, но этих продуктов не было достаточно. Тогда на рубеже 2013 – 14 года государство отдало создание МИС в конкурентную среду, после чего разработчики ДАМУ взяли инициативу в свои руки и больше ее не выпускали.

Первое региональное облако Damumed запустили в 2015 году в Карагандинской области, в период с 2016 по 2017 появилось несколько таких региональных проектов, к текущему году был освоен практически весь Казахстан и создан республиканский паспорт здоровья.

Значимо, что кроме традиционных функциональностей МИС казахская платформа также включает слой сервисов, при помощи которых она интегрируется во внешнюю среду: охвачены Министерство здравоохранения, Фонд оплаты медицинских услуг (ОМС), поставщики различных медицинских продуктов, аптеки, централизованные и частные лаборатории, системы скорой помощи, телеметрии и смарт-​приложение, в котором сегодня зарегистрировано 2,5 млн пациентов.

Госпожа Киль добавляет: «Минздраву и Фонду мы предоставляем большой спектр аналитики, чтобы они могли иметь информацию для принятия стратегических решений. А номенклатура данных нашей системы строится на стандартах, которые мы получаем от Министерства»

Насколько действительно хороша платформа Damumed, судить по одному докладу трудно, поэтому очень захотелось посетить Казахстан, тем более что разработчики ДАМУ пригласили всех желающих. Однако история внедрения выглядит как воплощение правила «Не можешь помочь — не мешай», — возможно, самого здорового правила в отношениях государственного контроля и частной инициативы. 

На вопрос о внедрении на российский рынок госпожа Киль ответила так:

«Мы не в первый раз приезжаем, мы всем нравимся, но пока не понимаем, как мы можем зайти на рынок России — у вас что-​то такое (большое) количество рамок и ограничений! Мы, конечно, живем более вольготно по сравнению с вами, у нас посвободнее». 

Российские тернии на пути к ЕГИСЗ

Самый большой эфирный объем на ИТМ-​2019 предсказуемо занимали конкретные кейсы по информационному развитию российских медицинских учреждений. Кейсы разного объема, от диджитализации отдельной клиники и настройки узкоспециализированного мониторинга до информационного покрытия огромных регионов, но в массе своей — очень и очень успешные. 

Мы позволим себе пропустить торжественное перечисление побед наших коллег и сфокусируемся на нескольких замеченных трудностях, в надежде, что понимание проблемы поможет найти путь к ее решению. 

Помехи интеграции: федеральные мониторинги не согласовываются друг с другом и не интегрируются с МИС

Иногда даже единая региональная МИС с полным охватом — не панацея от бессмысленной работы; к примеру, коллегам из Саратовской области приходится вручную переносить данные из централизованной медицинской системы в несколько федеральных мониторингов, порожденных разными департаментами. 

По словам директора МИАЦ Саратовской области Анны Владимировны Гордеевой (доклад «Цифровой контур Саратовской области. Старт и перспективы»), только онкологических мониторингов в области существует сразу два, причем они частично дублируют друг друга. То, что коллеги из Саратова создали на базе МИС собственный онкомониторинг, никак не помогло, поскольку выгрузить из системы данные в федеральный вариант не получается. 

Юридические помехи: не ясно, как интегрировать медицинские структуры с разным юридическим подчинением

Коллеги из Башкирии сделали очень полезный доклад «Включение СМП в ЕЦК: онлайн-​взаимодействие со стационарами, неотложной помощью, работа в режиме «единого окна» (Оскар Зуфарович Муртазин, заместитель директора МИАЦ Республики Башкортостан, Уфа), который неожиданно породил дискуссию не об информатизации, а о юридической организации медицинских структур разного уровня. 

Иногда бригады скорой помощи и диспетчерские центры имеют разное юридическое подчинение. Сейчас есть тенденция объединять их в одну структуру, но некоторые регионы возвращаются к старой схеме, потому что на практике протяженность региона делает объединение невыгодным. 

В подобном варианте интеграция центра и бригады буксует на юридических вопросах, готовых ответов на которые пока нет. 

Помехи качества: сложный интерфейс МИС остается одной из главных причин сопротивления информатизации

Сообщество не первый год обсуждает, что современные медицинские системы визуально перегружены, и это сильно мешает среднестатистическому медику порадоваться переходу на МИС. Нормально, что установка на ускоренное подключение к ЕГИСЗ не сняла проблему, а только обострила. 

Вариант решения проблемы предложил Артем Владимирович Логинов, Генеральный директор «РТ МИС», в докладе «Управление региональным здравоохранением с ориентацией на пользователя: врачи и пациенты как целевая аудитория федерального проекта «Единый цифровой контур»: команда разработчиков «РТ МИС» к работе дизайнера интерфейсов привлекла экспертную команду из целевой аудитории системы — врачей и медсестер. В течение года медики рассказывали о трудностях работы с МИС, делились идеями и считали клики. С учетом собранных данных был сконструирован новый облик системы.

Более того, даже после проделанной работы конструкторы оставили для пользователя горячую клавишу, которая позволяет в пару кликов передать разработчикам информацию, что в системе не нравится. Так команда «РТ МИС» надеется наконец-​то собрать интерфейс, который сделает переход на МИС максимально безболезненным. 

Очевидно, что список помех на пути к бесперебойному единому цифровому контуру можно продолжать очень долго. Для каждой компании, вовлеченной в процесс, открывается собственный ад технологических, юридических и социальных трудностей. Мероприятия вроде ИТМ позволяют учиться на чужих ошибках, — и делиться собственными, чтобы уберечь от них коллег. Это невероятно ценно, потому что трудимся мы в итоге над общим делом. 

Далекие звезды: что ждет МИС в скором будущем?

Тема перемен прозвучала уже в установочном докладе ИТМ-​2019, поэтому не удивительно, что секция «Комплексные медицинские информационные системы нового поколения» собрала полный зал: в будущее интересно заглянуть каждому. 

В главном коллеги сошлись: сегодняшний вариант медицинской информационной системы себя изживает, и наступило время качественного скачка в развитии. 

Интуиции участников дискуссии можно обобщить так: фокус внимания в МИС следующего поколения должен сместиться из прошлого в будущее. Сегодня МИС позволяет фиксировать свершившиеся медицинские события, коллекционировать их в определенную (более-​менее удобную) систему и на ее основании собирать аналитику. На следующем этапе развития МИС станет не архивариусом, а полноправным участником лечебного процесса, который в каждой фазе лечения сможет защищать врача и пациента от ошибок, регулируя хронику действий и предлагая экспертные рекомендации. 

Александр Владимирович Гусев (К‑МИС, Петрозаводск) в докладе «Комплексная медицинская информационная система нового поколения: требования и практическая реализация» формулирует это так:

«Мы считаем правильным говорить об аудите лечебно-​диагностического процесса, а не о контроле его результатов. Контроль — проверка свершившегося факта, констатация, что что-​то в течение периода лечения пациента было не так. Современные же западные разработки проактивные интеллектуальные функции системы выстраивают как непрерывный аудит: с того момента, как появилась первая запись о пациенте, начинают работать поддерживающие трекеры». 

Михаил Юрьевич Бахтин (ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, Санкт-​Петербург, доклад «Время МИС подходит к концу. Что дальше?») добавляет:

«Современная МИС — это социальная сеть, технологическая платформа для коммуникации»

Господин Бахтин подчеркивает, что витальность МИС будет напрямую зависеть от того, насколько далеко за пределы конкретного лечебного события, за пределы лечебного периода в целом и за пределы лечебного учреждения может транслироваться информация, контролирующая качество врачебного предписания. Необходимо, чтобы МИС заботилась о безопасности и улучшении самочувствия пациента, даже если тот поменяет лечащего врача и лечебное учреждение, — то есть МИС должна стать сложной коммуникативной сетью, вовремя предоставляющей все нужные данные о пациенте и строго контролирующей исполнение предписаний.

По сути, оба докладчика говорят об одном: МИС нуждается в усовершенствованной интеграции и в качественной системе поддержки принятия врачебных решений на каждом этапе работы

Однако есть и расхождения. Господин Гусев полагает, что, раз цифровое здравоохранение движется в сторону сервисов, все программные продукты и МИС вскоре разделятся, и, например, функции управления инфраструктурой (коечный фонд, склад медикаментов, питание), а также аналитика выйдут за пределы медицинской системы. 

Господин Бахтин такой прогноз воспринимает с недоверием: 

«Мы не можем управлять потребностью пациента в медикаментах, если мы не можем управлять всей цепочкой движения медикаментов. Задайте своим врачам вопрос: ты уверен, что то, что ты назначил — то пациент вечером и получил, и что именно это было списано со склада при персонифицированном учете? Поверьте, это далеко не всегда соответствует действительности. И только в том случае, если у нас есть возможность контролировать, что есть на отделении, что назначил врач, что выдала медсестра, когда и что получил пациент, — только тогда мы можем гарантировать те самые five rights — the right patient, the right drug, the right time, the right dose, and the right route (Пять «правильно» — правильный пациент, правильный препарат, правильное время, правильная доза и правильный способ введения)».

Пока контроль такого уровня видится доступным, только если все сервисы находятся внутри одной структуры — МИС. Что не мешает разработчикам вкладывать огромные силы в создание интеграций, потому что в недалеком будущем информационных систем появятся новые компоненты и сервисы. 

Что касается СП.АРМ, то уже сейчас, — еще до наступления эпохи тотальных интеграций, которая случится далеко не завтра, раз уж мы пока встряли на стадии выработки общего языка, — уже сейчас мы вполне уверены в безопасности наших клиентов и в стабильности их бизнес-​процессов, поскольку рабочие компоненты, которые по всеобщей задумке однажды можно будет, как пазл, собрать в единое полотно, в системе qMS уже присутствуют по умолчанию. В этом преимущества полнофункциональности: помехи интеграции не страшны, когда есть всеохватное пакетное решение, где все связи курируются одним и тем же узлом поддержки. 

Если интуиции рынка (и замминистра здравоохранения Елены Бойко) верны, и со временем МИС станут комбинированным продуктом от разных производителей, мы рискуем оказаться в меньшинстве, поскольку, как ни забавно это звучит, сделать систему менее полнофункциональной будет труднее, чем, наоборот, расширить ее функциональность. Однако нам это грозит не технологическим авралом (к интеграциям с другими системами мы готовы), а коммерческим вызовом: придется научиться продавать торт по кускам, а не целиком. Корректировка коммерческого подхода — дело хлопотное, но это приятные хлопоты, и на качестве обслуживания наших клиентов, нынешних или будущих, она если и отразится, то только в положительном смысле. 

12 ноября / 2019
Автор: Марина Бутусова