15 апреля 2020 года. 16‑й день государственного карантина. «24 тысячи заболевших, 2000 выздоровело…» – все вокруг ведут счет. СМИ нагнетают панику и, кажется, кроме ковида в мире не осталось ничего. Изменилось ли отношение к коронавирусу спустя год, и как медики вспоминают начало пандемии? Поговорили об этом с коллегами СП.АРМ – заведующим лабораторией преаналитической модификации биоматериала отделения лабораторной диагностики ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Александром Гинзбургом, и начальником эпидемиологического отдела, врачом-эпидемиологом СПб ГБУЗ «Городская больница Cвятой преподобномученицы Елизаветы» Ольгой Ширай.
«Неспецифический» пациент
Ольга Ширай:
«Это было в конце марта-начале апреля. К нам поступил молодой человек с диагнозом «острый гайморит», его положили на отделение. Около 00:00 мне позвонила заведующая отделением и сказала, что у пациента неспецифическая лихорадка, 39OC. Его изолировали, капают препараты, но терапия не помогает. Я сказала: «Измерьте, пожалуйста, ему сатурацию», это насыщение крови кислородом. Такая высокая лихорадка для острого гайморита не характерна. Измерили сатурацию, она была 72, а все что менее 95 уже настораживает клиницистов. Пациенту сразу же назначили КТ органов грудной клетки, выявили высокую вероятность вирусной пневмонии и той же ночью перевели в инфекционный стационар. По нашей информации, он вылечился и был выписан.
Официально первый случай ковид в Елизаветинской больнице зарегистрировали 31 марта 2020 года. Это был пациент, который лечился у нас, после был переведен в другое учреждение, и там посмертно был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции».
Новый маршрут
Александр Гинзбург:
«В ПСПбГМУ им. И.П. Павлова развернули два центра по лечению коронавирусной инфекции. Первый открыли в середине апреля 2020 года, он проработал до конца июля-начала августа, второй открыли 1 ноября, он закончил работу в начале марта 2021. Мы являемся федеральным учреждением, поэтому выступали в качестве дополнительной помощи к городским больницам, часть из которых до сих пор работает как ковид-стационары. Под ковидарий был отдан 44 корпус нашей клиники.
Пациенты приезжали в 44 корпус в приемное отделение, изначально – стационарное отделение скорой медицинской помощи, которое было переделано под приемное отделение ковидария. В корпусе установлена система пневмопочты, на втором этаже есть экспресс-лаборатория – лаборатория клинической экспресс-диагностики №1, которую полностью отдали под исследования на коронавирус.
Предваряющим открытие ковид-стационара было решение минимизировать количество бумажных носителей. Мы перешли на печать штрих-этикеток для выполнения лабораторных исследований непосредственно в момент назначения.
Раньше было так: врач сделал назначение исследования, дальше либо он, либо медсестра распечатывали направление, сестра отмечала факт забора биоматериала, а после лаборатория фиксировала, что получила этот материал, выполнила и авторизировала исследование. В период ковид схема изменилась. Врач делал назначение согласно тем образцам, которые необходимы для выполнения назначения. Из принтера вылетала серия штрих-этикеток, которые процедурная медсестра наклеивала на вукутейнеры в соответствии с маркировкой. После сестра производила забор биоматериала в размеченные контейнеры – каждый под свой образец, и с помощью пневмопочты отправляла образцы в колбе в лабораторию, которая выполняла назначенное исследование.
В условиях приемного отделения, в условиях слабо прогнозируемого понимания, сколько людей будет поступать в единицу времени, это было оптимальное решение. Единственное, у нас теряется точное понимание, когда непосредственно взяли биоматериал, но плюсов, разумеется, гораздо больше. Поэтому и в первом, и во втором инфекционном стационаре эта система работала».
Ольга Ширай:
«У нас постоянно велась работа по переоборудованию больницы в связи с ковид. Мы организовали поступление пациентов через приемо-сортировочный бокс, где проводили измерение температуры, сатурации, изначально – рентген, у нас была такая возможность.
При малейшем подозрении на вирусную или новую коронавирусную инфекцию предпринимались все действия, чтобы сразу перевести пациента в инфекционный стационар или в палату-изолятор. Это первое, что мы сделали, в самом начале.
По мере увеличения количества пациентов, мы полностью перестроили на работу отделения скорой медицинской помощи: закрепили персонал, который работал только здесь, обеспечили сотрудников полным комплектом средств индивидуальной защиты, практически полностью переделали ряд помещений и организовали полноценный санпропускник. Как таковой красной и зеленой зоны быть не могло, потому что мы не являемся инфекционным стационаром. Мы назвали это зоной усиленного противоэпидемического режима. Персонал мог безопасно приходить в учреждение через отдельный вход, полностью там переодеваться, надевать средства индивидуальной защиты, работать в зоне усиленного противоэпидемического режима и также безопасно снять СИЗ, принять душ, одеться в обычную спецодежду и отдохнуть в зеленой зоне.
Таким же образом мы перестроили работу отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) №3. Было достаточно сложно перевозить больных, которые нуждались в искусственной вентиляции легких, и в какой-то период времени они не переводились от нас в перепрофилированные стационары. Мы поняли, что нужно обезопасить пациентов, у которых нет коронавирусной инфекции, и перестроили ОАР №3.
Когда пришло распоряжение Комитета по здравоохранению, мы организовали коечно-обсервационное отделение в отделении скорой медицинской помощи – сделали места для пациентов, которые не нуждаются в искусственной вентиляции легких, и одну палату под пациентов на ИВЛ. Приказом главного врача мы создали в каждом отделении палаты-изоляторы для пациентов, которых нужно оперативно изолировать при положительном тесте на ковид. Там либо дожидались перевода в зону усиленного противоэпидимического режима в отделении скорой медицинской помощи, или, если нужна реанимационная помощь, то в ОАР №3. Палаты-изоляторы у нас до сих пор работают.
Так как мы сразу организовали противоэпидемические мероприятия, Елизаветинская больница одна из последних зафиксировала первый случай коронавируса. Потом это как снежный ком, но мы достаточно долго держались. У нас все было очень серьезно, никто не смеялся и не говорил, что мы сейчас «поиграемся» в коронавирусную инфекцию и все».
Красная зона
Александр Гинзбург:
«Я был в красной зоне около 8-10 раз за время работы двух центров по лечению коронавирусной инфекции ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Первый выход был связан с небольшой отладкой нового порядка маршрутизации образцов и прошел достаточно просто и быстро. Второй касался подключения анализатора к лабораторной информационной системе qMS. До пандемии то количество исследований, которые на нем проводились, было не таким большим, и вносить данные вручную не составляло труда. А тут получилось 100-150 анализов в день, цифра результата – пять знаков, четыре после запятой, вероятность ошибки и при постановке в анализатор, и при внесении результатов резко возросла. Поэтому приняли решение подключить анализатор к лабораторной системе. Со стороны лабораторного блока компании СП.АРМ все было сделано очень оперативно, за что большая благодарность Наталье Юрьевне Голиковой (руководитель проектов лабораторных информационных систем СП.АРМ) и Игорю Вячеславовичу Ржеусскому (руководитель отдела №12 СП.АРМ) – все нюансы с подключением к qMS Лаборатория решались максимально быстро.
Второй раз я провел в красной зоне 8-10 часов. Как это происходит: ты заходишь в чистую зону, из одежды на себе оставляешь только нижнее белье, надеваешь многоразовый хирургический костюм, дальше идешь в зону, где поверх хирургического костюма надеваешь СИЗ. Он включает в себя спецкостюм, два респиратора, очки и две пары перчаток. Все это ты сам заматываешь скотчем, чтобы ничего не слезало, и проходишь через шлюзовую зону в красную зону.
Работа в СИЗ – отдельное удовольствие, которого никому не пожелаешь. У тебя запотевают очки, ты через них почти ничего не видишь; через какое-то время они отпотевают, но на нижнем уровне скапливаются лужицы конденсата. После работы ты покидаешь красную зону уже через другой выход, то есть поточность, насколько возможно, соблюдена. Там тебе помогают раздеться, многоразовые вещи, например, очки, сбрасываются в специальный контейнер и после отправляются в центральное стерилизационное отделение. Одноразовые СИЗ утилизируются как отходы группы Б. Подошвы обуви орошаются антисептиком. Ты снимаешь хиркостюм, идешь в душ, после надеваешь новый костюм, который уже подготовлен, и идешь в чистую зону».
Работа без выходных
Ольга Ширай:
«Я начальник эпидемиологического отдела, врач-эпидемиолог. Наша основная задача – профилактика, недопущение внутрибольничных и любых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и в целом профилактика профессиональных заболеваний у сотрудников больницы. Мы занимаемся противоэпидемическими мероприятиями, инструктируем персонал, организуем заключительную дезинфекцию в подразделениях, консультируем по пациентам и наши консультации отражаются в медицинской информационной системе, чтобы врач, который занимается клинической работой, лечением, переводом и так далее, мог оперативно ее открыть.
Когда пандемия только начиналась, нужно было обследовать контактных пациентов через определенный период времени. Мы оформляли консультацию в МИС, и врачу-клиницисту было проще – он открывает документ от врача-эпидемиолога, читает и выполняет все в нужные сроки.
В период ковид у нас ежедневно собиралось эпидгруппа, мы так ее называли, на совещании у главного врача. Обсуждали мероприятия, которые необходимо организовать в учреждении. В самом начале роста заболеваемости заместители главного врача по терапии, неврологии, замглавврача по медицинской части и врачи-эпидемиологи дважды в день, включая субботу и воскресенье, проводили инструктаж для персонала дежурного отделения скорой медицинской помощи, старались отвечать на все вопросы. Начмед ежедневно лично проверял, как принимают пациентов в приемо-сортировочном боксе. Мы работали каждый день.
Также в начале, когда информированность была еще достаточно низкая, мы организовали круглосуточное дежурство врачей-эпидемиологов по телефону. Иногда ночью персонал несколько терялся, я не буду этого скрывать, была определенная паника, потому что не понимаешь до конца, с чем имеешь дело, и вокруг в информационном поле было некоторое нагнетание. Поэтому звонили ночью, достаточно часто, и спрашивали, что делать, как быть, как правильно маршрутизировать пациента.
Елизаветинская больница не была перепрофилирована под ковид-стационар, и каждый случай коронавируса – это проверка, не случилось ли внутрибольничное заражение и так далее. Проверки, огромное количество отчетов – порядка двадцати каждый день, ежедневное общение с МИАЦ, Комитетом по здравоохранению, Роспотребнадзором, другими инстанциями – так выглядел наш обычный рабочий день».
Александр Гинзбург:
«На протяжении почти всей работы ковидария, ежедневно в 8:00 утра я предоставлял отчеты для реаниматологов по тем лабораторным показателям, которые были согласованы с ними, чтобы определить динамику пациентов реанимационных отделений нашего центра по лечению новой коронавирусной инфекции. Как вы понимаете, пациенты в реанимации лежат без выходных, поэтому и данные отчета предоставлялись без выходных. В конце декабря 2020 года был запущен новый функционал qMS – Мониторинг. Здесь хочу сказать большое спасибо Ольге Эдуардовне Васильевой (руководитель проектов СП.АРМ), которая откликнулась на то, что этот функционал нужен, согласилась с его целесообразностью. И сейчас реаниматологи ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и, я надеюсь, в дальнейшем все больше клинических подразделений будут им пользоваться.
Теперь на первом этапе ты видишь сводку по пациентам, которые лежат на отделении, критические параметры в системе подсвечиваются, и ты обращаешь внимание на тех, кто требует максимального ухода. Данные об изменениях лабораторных показателей пациентов обновляются в реальном времени».
Пик пандемии
Ольга Ширай:
«У меня в памяти отложилось, что все-таки июнь. Это запомнилось по огромному количеству заболевшего персонала – 300 человек на больничном листе, 1/5 медицинских работников больницы. При этом и число пациентов тоже было несказанно большое. Как раз в конце мая-начале июня мы и создали ОАР№3, если не ошибаюсь. Персонал болел, работать было некому, и, конечно, здоровые врачи просто жили на работе, за что им огромная благодарность и восхищение. Они действительно герои.
Было даже такое – один сотрудник болел, другой каждый день работал, первый выздоравливал, второй тут же уходил на больничный, потому что в таком режиме работать очень сложно, и даже если бы не было коронавирусной инфекции, можно было любую другую подхватить из-за стресса и нагрузки. Плюс средства индивидуальной защиты, которые нужно носить по 6 часов, не снимая – это тоже тяжело.
В перепрофилированных инфекционных стационарах работали вахтовым методом. У нас работа шла непрерывно. Это была вынужденная мера – мы же вообще остались на севере города единственным стационаром, который оказывал скорую медицинскую помощь, а всех остальных перепрофилировали под ковид: городская многопрофильная больница №2, городская больница Святого Георгия…Нагрузка увеличилась колоссально, ведь мы занимались и коронавирусом, и остальными заболеваниями. Я совершенно точно знаю, у нас были сотрудники, которые снимали квартиру рядом с больницей, чтобы не нести инфекцию домой к пожилым родителям и детям».
Александр Гинзбург:
«Для приемного отделения пик был в самом начале, когда никто ничего не понимал, когда человек, условно, чихнул и его везут в ковидарий. Что касается лечения, то, наверно, все-таки именно вторая волна ковид, ноябрь-декабрь, потому что госпитализация уже шла именно для тяжелых пациентов. Соответственно, это больше работы, работа тяжелее и сложнее. Во второй раз люди, которые могли находиться на амбулаторном лечении, лежали дома, их не госпитализировали, в этом уже не было необходимости».
Федеральный регистр ковид
Михаил Долженков, заместитель технического директора СП.АРМ:
«Задача по интеграции с Федеральным регистром лиц, больных COVID-19, разделилась на две. Для одних клиентов интеграция выполнялась напрямую с сервисом ЕГИСЗ, для других – через региональные интеграционные шины. Например, передача данных в федеральный регистр из медучреждений Санкт-Петербурга выполнялась сначала в региональный контур, который создан компанией Netrika.
Помимо отдела разработки, задачей по интеграциям занимался медико-аналитический отдел СП.АРМ. Они сделали раздел для сбора необходимых медданных в системе. Это помогло собирать информацию в одном месте и дополнять недостающие данные».
Сергей Быстров, инженер-программист СП.АРМ:
«Интеграция с федеральным регистром практически не отличается от других, только здесь в выборку попадали пациенты со строго определенными диагнозами. У нас сделано так: каждые сутки по всем действующим эпизодам, которые открыты или закрыты за прошедшие сутки, отправляются данные по пациенту с диагнозом из списка, приложенного к документации по регистру. Там порядка двадцати диагнозов, в том числе новая коронавирусная инфекция, другие вирусные пневмонии. Вместе с ними передаются данные о сопутствующих хронических и онкологических заболеваниях.
Сначала мы прошли тест-кейсы на тестовом сервере сервиса федерального регистра, а после, когда полностью отладили передачу данных, получили доступ на боевой контур. Возможность интеграции была передана всем клиентам СП.АРМ вместе с релизом.
Недавно федеральный регистр обновился до версии 3.6, и в ближайшее время с нашей стороны будет выполнена разработка сервиса клиентской части для новой версии. Она достаточно серьезно отличается от предыдущей версии 2.8 – изменился формат отправки и получения обратной связи от сервиса федерального регистра».
Александр Гинзбург:
«Интеграция для лаборатории касалась передачи данных ответов о результатах тестов на ковид и также была запущена СП.АРМ очень оперативно. При авторизации результатов исследований qMS отправляла информацию в МИАЦ: пол, возраст, паспортные данные пациента, данные о полисе ОМС, тип биоматериала и результат ответа. К сожалению, ответ отправлялся не в полном объеме, то есть в случае положительного теста цикл выхода и наименование тест-системы не включались в отчет. Это не относится к qMS, а связано с запросом самого МИАЦ.
Когда дело касается ПЦР, возникает такое понятие, как цикл выхода – это когда вышла на плато интенсивность свечения. Свечение связано с количеством искомого фрагмента, обычно ДНК, в данной ситуации – РНК, который был превращен в ДНК. Получается, чем выше цикл выхода, тем количество искомого объекта меньше – обратно-пропорциональная зависимость. То есть если человек сильно выделяет вирус или у него дебют заболевания, цикл выхода равен 15, 17, 20. Когда выздоравливает –38-39, но точные цифры зависят от тест-системы. У некоторых положительный ответ считается до 40, у других – до 50. Поэтому хорошо бы знать цикл выхода – сколько искомого коронавируса в образце. На тест-системе с циклом 40 показатель «40» – это край чувствительности, очень малое количество вируса. Та же цифра на тест-системе с циклом 50 – это уже несколько другой показатель. На мой взгляд, эта информация очень важна.
В начале пандемии при положительном ответе образцы отправлялись еще и в Роспотребнадзор, чтобы они сделали контрольное исследование».
Ольга Ширай:
«На самом деле весь эпидемиологический отдел очень благодарен нашей администрации, что в больнице есть медицинская информационная система. Когда начался рост заболеваемости коронавирусной инфекцией, мы как раз активно внедряли МИС qMS. Что нам было удобно, как эпидемиологам – мы могли в любой момент открыть историю болезни пациента, увидеть дату КТ, мазка, своевременно прописать нужные противоэпидемические мероприятия. Как было раньше – мы запрашивали историю болезни в архиве, а она могла быть не там, а в других подразделениях; мы ждали, потом сидели листали историю, искали нужную информацию, пытались разобрать непонятный почерк врача. Здесь же вот – открыли, все увидели и написали свою консультацию. Для нас это бесценно, ведь чем быстрее мы выполним свою работу, тем меньше риск заражения контактных пациентов и сотрудников больницы. С помощью qMS мы прописали порядок анкетирования пациента при подозрении на коронавирус, составили новый эпиданамнез, который гораздо шире стандартного.
Что касается федерального регистра, как это было до интеграции. Эпидотдел совместно с оргметодотделом вносили данные вручную. Регистр находится на серьезном контроле и если выявляли ошибки в данных – что-то не внесли, не успели и так далее – были видеоконференцсвязи с Комитетом по здравоохранению, и учреждение могли даже оштрафовать. Но когда появилась интеграция, наш труд стал легче в разы, а человеческий фактор и количество ошибок свелись к минимуму. И это тоже огромная помощь для нас».
Александр Гинзбург:
«Знаю, что данные обо мне, как о переболевшем ковид, занесли в регистр, причем насколько я понял, один человек занес, а другой еще и проконтролировал. Я переболел незадолго до открытия второго ковидария и когда уже перед открытием посетил стационарное отделение скорой медицинской помощи, один из врачей сказал: «А, да-да, я помню, я вносил о вас информацию». Коронавирус у меня выявили при еженедельном профилактическом осмотре медицинских работников ПСПбГМУ им. И.П. Павлова».
Паразит и хозяин
Александр Гинзбург:
«В ситуации с ковид, мне кажется, страшен не только сам вирус, но и то, что пандемия фактически лишила нас той системы здравоохранения, которая у нас была. Был период, когда буквально одно-два учреждения на весь город принимали пациентов с другими нозологиями. При этом, на мой взгляд, у нас был не самый худший вариант развития событий.
Не буду лукавить, чуть больше года назад я думал, что все это скоро закончится, а потом как-то позвонил знакомому реаниматологу, который общался с коллегами из Италии и следил за зарубежными форумами, и он мне сказал – все очень серьезно, и скоро вирус дойдет и до России. Для меня это был первый «звоночек».
К счастью, весь мир занимается лечением коронавируса. Никто не сидит на полученной информации, и, на самом деле, сумасшедшее количество публикаций о том, как лечить, чем лечить, чем не надо лечить. До сих пор с огромным количеством экивоков – «мы полагаем», «мы считаем»…Никто ничего не утверждает безапелляционно, и я считаю, это правильно, ведь мы все еще мало знаем о новой инфекции.
Что будет дальше? Абсолютно нельзя предполагать. Люди не могут жить в состоянии хронического стресса, под одним и тем же гнетом – они просто перестают на него реагировать. Поэтому «пережимать», запирать всех по домам уже просто бессмысленно. Телевизор, радио, интернет – это где-то там, с кем-то другим. Единственное, что может повлиять на человеческую сознательность – когда несчастье происходит совсем рядом или с самим человеком.
Я считаю, что переболело достаточно много людей, и далеко не все попали в статистику. Соответственно, вероятность новой массовой пандемии становится меньше. Условно, сейчас один человек не сможет заразить десять людей вокруг себя, потому что из этих десяти пятеро уже переболели.
Принцип вакцинации направлен не только на защиту конкретного человека, а и на то, что называется «популяционный иммунитет». Может, ты не вакцинирован, но если привиты все вокруг тебя, вероятность заражения во много раз снижается».
Ольга Ширай:
«Я помню, как мне позвонил коллега из другого учреждения, у которого в Китае работали знакомые врачи, сказал, что там все очень серьезно, и попросил совет – что делать, если коронавирус появится в наших МО. Я ответила, что в любом случае не нужно паниковать, у нас уже были пандемические штаммы гриппа, например, и мы справились. Но, честно говоря, я не предполагала такого масштаба.
Любой вирус, когда он только появляется в популяции людей, изначально ведет себя достаточно агрессивно, но потом постепенно приспосабливается. Есть «хозяин» – человек, есть «паразит» – вирус, которому не выгодно убивать хозяина, ведь без него он не сможет жить. Эпидемии всегда были, эпидемия чумы, например, но заметьте – человечество не вымерло. Как профессионал я знаю, что в популяции всегда будут люди, абсолютно не восприимчивые к тому или иному микроорганизму или вирусу.
И коронавирус, в конечном итоге, становится вакциноуправляемым. Не могу сказать, что у нас стало меньше работы, но сейчас мы воспринимаем ковид как часть нашей жизни, часть нашей работы, а не как что-то сверхъестественное. Можно сказать, привыкли. Поэтому сейчас в больнице намного спокойнее, сотрудники прекрасно понимают, что и как делать, и уже не звонят эпидемиологам по ночам».
15 апреля / 2021
Автор: Ксения Талан
Фотографии: Unsplash
Фотографии: Unsplash