Структурированные медицинские записи и экспертиза качества медицинской помощи

Лечебный процесс всегда заканчивается формированием заключения, выписки, справки и отчета. Их проверяют заведующий отделением, главный врач и внешние эксперты. Ранее завотделением получал доступ к истории болезни пациента фактически перед выпиской и только тогда мог ее изучить и внести необходимые корректировки. Лечебный же процесс, как и подготовка всей документации, был всецело на совести лечащего врача. Мы поняли, что нас такая ситуация не устраивает и решили ее изменить.

Для начала большим подспорьем оказалось взаимодействие с сосудистыми центрами города в рамках программы борьбы с нарушением мозгового кровообращения. Вместе с Медицинским информационно-аналитическим центром мы решили вопрос передачи структурированных данных в регистр пациентов с сосудистыми заболеваниями.

Обеспечить контроль качества этих данных нам помогает медицинская информационная система qMS. Используя ее, врачи могут контролировать сами себя в процессе оказания медпомощи и ведения медицинской документации.

У нас появились два инструмента, которые врач запускает на третий день нахождения пациента в стационаре и перед выпиской. Это роботы, которые «пробегают» по сделанным записям и выдают мини-экспертизу: что не сделано, чего не хватает, что нужно добавить. Врач вносит все корректировки в медицинские записи и к моменту выставления основного диагноза уже выполнены все необходимые требования.

Боты опираются на наши внутренние стандарты, которые сформированы на основе федеральных стандартов и клинических рекомендаций. Эти инструменты стали первым рубежом в экспертной оценке качества оказания помощи. И результат мы получили наглядный.

Во-первых, у нашего сосудистого центра показатели стали существенно лучше, чем в среднем по городу. Во-вторых, врачи и заведующие отделениями высоко оценили такое нововведение. Они отметили, что наконец-то могут проверять сами себя, контролировать качество ведения медицинской документации и не возвращать ее каждый раз на корректировку.

Таким образом, перевод контроля с этапа выписки пациента на этап оказания помощи позволил нам качественно изменить как сам процесс лечения, так и ведение медицинской документации. Кроме того, созданная система качества снизила штрафные санкции со стороны страховых компаний.

Заведующий отделением функциональной диагностики показывает в ежегодном отчете, что у нас выполняется 50 000 ЭКГ-исследований, и порядка 47% из них имеют прекрасное качество наложенных электродов, 26% – среднее, и порядка 1,5% – низкое. Возникает вопрос – а в чём проблема?

Подняв данные из МИС, мы увидели, что ЭКГ – это не простая, а сложная услуга, потому что на первом этапе происходит регистрация ЭКГ, а на втором – описание.

С аппарата ЭКГ поступает информация в виде светофора о том, какого качества накладываются электроды. Сначала мы объяснили персоналу, как можно пользоваться этой информацией в процессе наложения электрода, и что не надо снимать ЭКГ, если горит красный или жёлтый свет. А затем мы получили данные, которые позволили увидеть качество регистрируемых ЭКГ по отделениям, определить те, где есть проблемы, и провести дополнительное обучение персонала.

Через год мы повторно сняли данные и увидели, как изменилась ситуация. Есть ряд отделений, которые практически все перешли в «зеленую зону». Но остались и те, где качество исследования улучшилось незначительно. Например, отделение хирургической экстренной помощи. Фактически это приёмный покой, где далеко не всегда состояние пациента позволяет качественно наложить электроды и получить чистую, идеальную ЭКГ.

Таким образом, мы получили инструмент, который позволяет воздействовать на те отделения, где качество исследования можно и нужно улучшить, при этом не трогая те, в которых ситуация не позволяет существенно изменить чистоту ЭКГ.

Наверное, уже нет такого лечебного учреждения, где бы не велся персонифицированный учёт и списание медикаментов на пациента. Обычно старшая медсестра в конце или середине дня, списывает препараты. Мы провели сравнение листов назначения и актов списания, и оказалось, что в 40% случаев у нас есть практически полное совпадение между ними. Ещё в 40% было расхождение, которое мы могли объяснить. А вот в 20% объяснения, почему акт списания существенно отличается от листа назначения, причём, как и невыполнение, так и расходование на пациента, не было.

Мы решили перевести контроль управления расфасовки и выдачи медикаментов к постели больного. Внедрение технологий штрихкодирования и создание мобильных тележек медсестер позволило нам гарантировано знать, что назначил врач, что расфасовала в таблетницы медсестра и в какой дозировке, и тому ли пациенту она выдала лекарства, которому они предназначались.

В результате мы стали видеть всю цепочку от поставщика до пациента, до таблетки и ампулы. Один-два раза в неделю старшая медсестра формирует требования, отправляет их на центральный аптечный склад, где провизор принимает решение выдавать медикаменты или нет.

Неснижаемый запас, который должен быть в отделении, меняется динамически в течение времени, и очень удобно контролировать его именно в информационной системе. Как и весь путь препарата – от назначения до выдачи пациенту.

Таким образом, качество медицинской помощи нужно не просто контролировать, им нужно управлять. Необходимо контролировать процесс шаг за шагом, получая при этом структурированные записи, с которыми мы можем работать.

В качестве супервайзера выступает как раз медицинская информационная система. Мы можем использовать МИС для реакции на те отклонения, которые у нас возникают достаточно часто, управлять процессом оказания медицинской помощи, делать безопасными оказываемые услуги. Благодаря этому, все достигнутые результаты превышают затраты на внедрение МИС в медучреждении.