Публикации

Валерий Пулит
Ведущий системный аналитик
15.06.2016

Страховая медицина и модернизация здравоохранения

Стра­хо­вая меди­ци­на уве­рен­но идет на сме­ну мето­дам финан­си­ро­ва­ния здра­во­охра­не­ния «по оста­точ­но­му прин­ци­пу». Но утвер­жде­ние, что все, что к ней отно­сит­ся, это пана­цея и что все пред­при­ни­ма­е­мые шаги пра­виль­ны, может заве­сти не совсем туда, куда мы стре­мим­ся.

Осно­вой рас­смат­ри­ва­е­мо­го под­хо­да явля­ет­ся Феде­раль­ный закон «Об обя­за­тель­ном меди­цин­ском стра­хо­ва­нии в Рос­сий­ской феде­ра­ции» (от 29.11.2010 №326-ФЗ в редак­ции от 27.09.2013 года – № 253-ФЗ) – далее име­ну­е­мый «Закон». Насколь­ко мож­но судить по его содер­жа­нию, он рас­смат­ри­вал­ся, как пра­во­вой инстру­мент реше­ния, ори­ен­ти­ро­ван­ный на:

  1. Раз­ра­бот­ку меха­низ­мов обос­но­ван­но­го фор­ми­ро­ва­ния бюд­же­тов фон­да и тер­ри­то­ри­аль­но­го фон­да обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния (ФОМС и ТФОМС, соот­вет­ствен­но). Целью, при этом, явля­ет­ся воз­мож­ность ока­за­ния насе­ле­нию дей­ствен­ных меди­цин­ских услуг без необ­хо­ди­мо­сти при­вле­че­ния их лич­ных финан­со­вых средств.
  2. Реа­ли­за­цию под­хо­дов, обес­пе­чи­ва­ю­щих воз­мож­ность эффек­тив­но­го кон­тро­ля объ­е­мов, сро­ков, каче­ства и усло­вий предо­став­ле­ния меди­цин­ской помо­щи (Гла­ва 9 Зако­на).
  3. Повы­ше­ние эффек­тив­но­сти исполь­зо­ва­ния ресур­сов ТФОМС и тер­ри­то­ри­аль­ных меди­цин­ских орга­ни­за­ций (МО) при реше­нии постав­лен­ных перед ними задач.

Необ­хо­ди­мо согла­сить­ся с тем, что редак­ция Зако­на дей­стви­тель­но обес­пе­чи­ва­ет воз­мож­ность его каче­ствен­но­го при­ме­не­ния. Но, как извест­но, «дья­вол кро­ет­ся в мело­чах». Инстру­мент надо не толь­ко иметь, но и гра­мот­но им поль­зо­вать­ся. Преж­де, чем изло­жить свой взгляд на скла­ды­ва­ю­щу­ю­ся ситу­а­цию, пред­ла­га­ем согла­сить­ся с тем, что:

  1. Любая под­ве­дом­ствен­ная систе­ма очень чут­ко реа­ги­ру­ет на изме­не­ния в «пра­ви­лах игры», уста­нов­лен­ных струк­ту­ра­ми управ­ле­ния. Осо­бое вни­ма­ние при­вле­ка­ют пере­ме­ны, спо­соб­ные повли­ять на финан­со­вую устой­чи­вость и бла­го­по­лу­чие орга­ни­за­ции. Таким обра­зом, одним из самых непри­ят­ных про­цес­сов ста­но­вит­ся вне­зап­ный пере­смотр при­о­ри­те­тов, к кото­ро­му невоз­мож­но было под­го­то­вить­ся. Еще хуже, если «пере­ме­ны» не явля­ют­ся пря­мым след­стви­ем реше­ния зада­чи по уско­ре­нию дости­же­ния Резуль­та­та. И совсем пло­хо, если сама Цель чет­ко не опре­де­ле­на.
  2. Пози­тив­ное раз­ви­тие любой систе­мы воз­мож­но толь­ко при:
    1. Пони­ма­нии того, чего же кон­крет­но (в коли­че­ствен­ном выра­же­нии!) мы хотим добить­ся;
    2. Нали­чии под­креп­лен­ной зна­ни­я­ми и опы­том уве­рен­но­сти, что постав­лен­ная Цель дости­жи­ма и необ­хо­ди­мые для это­го ресур­сы доступ­ны;
    3. Пла­ни­ро­ва­нии шагов по «улуч­ше­нию» на осно­ве новой (отсут­ство­вав­шей ранее) инфор­ма­ции, свя­зан­ной с уточ­не­ни­ем, дета­ли­за­ци­ей опи­са­ний и более глу­бо­ким пони­ма­ни­ем сути рас­смат­ри­ва­е­мых про­цес­сов, собы­тий и их резуль­та­тов.
  3. Исполь­зо­ва­ние любой фор­мы ста­ти­сти­че­ских усред­не­ний «раз­мы­ва­ет» наши пред­став­ле­ния о суще­ству­ю­щих зави­си­мо­стях и при­чин­но-след­ствен­ных свя­зях.

Ска­жем пря­мо, нам было бы крайне любо­пыт­но озна­ко­мить­ся с аргу­мен­ти­ро­ван­ны­ми опро­вер­же­ни­я­ми при­ве­ден­ных выше посту­ла­тов.

Вер­нем­ся, одна­ко, к Зако­ну и прак­ти­ке его при­ме­не­ния. Выне­сем «за скоб­ки» вопро­сы, свя­зан­ные с доста­точ­но­стью бюд­же­тов ТФОМС для опла­ты лечеб­ных меро­при­я­тий, в осно­ве фор­ми­ро­ва­ния кото­рых лежат при­ня­тые нор­ма­ти­вы. Из отче­та тер­ри­то­ри­аль­но­го фон­да меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния Санкт-Петер­бур­га (http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=1488) сле­ду­ет, в част­но­сти, что бюд­жет ОМС, запла­ни­ро­ван­ный на 2014 год, соот­вет­ству­ет 50411,8 млн. руб­лей. С дру­гой сто­ро­ны, при­ве­ден­ные в отче­те затра­ты на лече­ние (пер­вич­ная меди­ко-сани­тар­ная помощь, лабо­ра­тор­ные и инстру­мен­таль­ные иссле­до­ва­ния, ско­рая меди­цин­ская помощь и ста­ци­о­на­ры) рав­ны 51307,2 мил­ли­о­нам. То есть, раз­ни­ца не прин­ци­пи­аль­на.

В свя­зи с этим нас в гораз­до боль­шей сте­пе­ни инте­ре­су­ют воз­мож­но­сти инфор­ма­ци­он­но­го потен­ци­а­ла ТФОМС, фор­ми­ру­е­мо­го в резуль­та­те преду­смот­рен­но­го инфор­ма­ци­он­но­го обме­на. Напом­ним, что име­ю­щи­е­ся в рас­по­ря­же­нии струк­тур управ­ле­ния дан­ные долж­ны, кро­ме все­го про­че­го, актив­но под­дер­жи­вать реше­ние задач повы­ше­ния каче­ства услуг. По край­ней мере, эти про­цес­сы не долж­ны пре­вра­щать­ся в «нераз­ре­ши­мую про­бле­му».

Нетруд­но убе­дить­ся, что дан­ные, преду­смот­рен­ные Зако­ном (Ста­тья 44, раз­дел 4) для пере­да­чи из МО в СМО, обес­пе­чи­ва­ют не толь­ко воз­мож­ность кор­рект­ной про­вер­ки пред­став­лен­ных к опла­те затрат. Фор­ми­ру­е­мый «реестр услуг», исполь­зуя толь­ко пер­вич­ные запи­си меди­цин­ской инфор­ма­ци­он­ной систе­мы (МИС), порож­да­ет­ся авто­ма­ти­че­ски без уча­стия опе­ра­то­ра. Совер­шен­но понят­но, что коли­че­ство «неточ­но­стей» при этом суще­ствен­но сокра­ща­ет­ся.

Таким обра­зом, посту­па­ю­щие в СМО (ТФОМС) све­де­ния ока­зы­ва­ют­ся досто­вер­ны­ми, пол­ны­ми и акту­аль­ны­ми. Они поз­во­ля­ют, при необ­хо­ди­мо­сти, вно­сить необ­хо­ди­мые прав­ки в тари­фы ОМС, и, не обра­ща­ясь к пер­вич­ным запи­сям МО, про­во­дить кон­троль объ­е­мов, сро­ков, каче­ства и усло­вий предо­став­ле­ния услуг (Ста­тья 38, раз­дел 2, пункт 10). Сюда же мож­но отне­сти воз­мож­ность про­ве­де­ния пред­ва­ри­тель­ной меди­ко-эко­но­ми­че­ской экс­пер­ти­зы (Ста­тья 40, раз­дел 4) лечеб­но­го про­цес­са, экс­пер­ти­зы каче­ства (Ста­тья 40, раз­дел 6) и оцен­ки резуль­та­тив­но­сти меди­цин­ской помо­щи.

Одна­ко, все пере­чис­лен­ное реа­ли­зу­е­мо толь­ко до тех пор, пока ТФОМС полу­ча­ет пол­ный объ­ем дан­ных, преду­смот­рен­ных Зако­ном. Под­ход при­вле­ка­ет еще и тем, что преду­смат­ри­ва­ет, при необ­хо­ди­мо­сти, воз­мож­ность дета­ли­за­ции и уточ­не­ния пере­да­ва­е­мых све­де­ний. Напри­мер, поми­мо тари­фов ОМС, в реест­ры мож­но вклю­чить реаль­ную себе­сто­и­мость предо­став­ля­е­мых МО услуг и повы­сить «точ­ность» зна­че­ния достиг­ну­то­го лечеб­но­го резуль­та­та. Нетруд­но понять, что тер­ри­то­ри­аль­ные орга­ны управ­ле­ния без допол­ни­тель­ных уси­лий и затрат полу­ча­ет в свое рас­по­ря­же­ние уни­каль­ные мас­си­вы дан­ных. На их осно­ве мож­но как обос­но­ван­но фор­ми­ро­вать бюд­жет ОМС, так и ана­ли­зи­ро­вать реаль­ные зави­си­мо­сти резуль­та­тов лече­ния от сто­и­мо­сти и каче­ства услуг. Каза­лось бы – живи и раз­ви­вай­ся. Но про­тив ини­ци­а­ти­вы, помно­жен­ной на энту­зи­азм, средств не суще­ству­ет. «Тренд» начи­на­ет менять­ся.

Наблю­дая за пере­ме­на­ми, захо­те­лось (наде­ем­ся, что не толь­ко нам) разо­брать­ся, какие пре­иму­ще­ства свя­за­ны с вве­де­ни­ем в прак­ти­ку такой сущ­но­сти, как «кли­ни­ко-ста­ти­сти­че­ская груп­па». Чем она луч­ше и при­вле­ка­тель­нее изна­чаль­ных под­хо­дов? Какие каче­ствен­ные (коли­че­ствен­ные) изме­не­ния порож­да­ют­ся на осно­ве ее исполь­зо­ва­ния при рас­че­те (про­гно­зи­ро­ва­нии) сто­и­мо­сти лечеб­но­го про­цес­са? Как утвер­ждал поэт: «Если звез­ды зажи­га­ют, зна­чит это кому-нибудь нуж­но…». Так кому же?

Что мы полу­чим в резуль­та­те?

  1. Мно­же­ство «попра­воч­ных коэф­фи­ци­ен­тов» с весь­ма широ­ким тол­ко­ва­ни­ем их смыс­ла и вари­а­тив­но­стью при­сво­е­ния зна­че­ний;
  2. Воз­мож­ность про­ве­де­ния экс­пер­тиз толь­ко путем изу­че­ния пер­вич­ных запи­сей МО, хра­ня­щих­ся в «локаль­ных» инфор­ма­ци­он­ных систе­мах. По понят­ным при­чи­нам эффек­тив­ность рабо­ты ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных экс­пер­тов при такой логи­ке исполь­зо­ва­ния дан­ных долж­на, со вре­ме­нем, устре­мить­ся к нулю;
  3. Есте­ствен­ное (и успеш­но реа­ли­зу­е­мое!) стрем­ле­ние эко­но­ми­стов МО исполь­зо­вать «мак­си­маль­но доро­гой» вари­ант «КСГ/​КПГ» из сово­куп­но­сти, допус­ка­ю­щей при­ме­не­ние в рам­ках кон­крет­но­го лечеб­но­го эпи­зо­да;
  4. По этой при­чине весь­ма веро­ят­ное сме­ще­ние ста­ти­сти­че­ских дан­ных в сто­ро­ну более тяже­лых форм забо­ле­ва­ний и свя­зан­ная с этим потреб­ность в уве­ли­че­нии бюд­же­та ОМС;
  5. Прин­ци­пи­аль­ный раз­рыв свя­зей меж­ду сово­куп­но­стью реаль­но ока­зан­ных услуг, их сто­и­мо­стью и состо­я­ни­ем здо­ро­вья паци­ен­та. Если и рань­ше паци­ент инте­ре­со­вал стра­хо­вую меди­ци­ну не столь­ко с точ­ки зре­ния его само­чув­ствия, сколь­ко с пози­ций нали­чия у него поли­са ОМС, то теперь этот под­ход ста­но­вит­ся «един­ствен­но пра­виль­ным»;
  6. Мас­ки­ров­ку осо­бен­но­стей кон­крет­но­го забо­ле­ва­ния фор­маль­ным выбо­ром «КСГ»;
  7. Суще­ствен­ное обед­не­ние мето­дик оцен­ки реаль­ных финан­со­вых потреб­но­стей реги­о­на и т.п.

Обра­тим вни­ма­ние на то, что реко­мен­да­ции по под­го­тов­ке реги­о­наль­ных тариф­ных согла­ше­ний по ОМС мож­но рас­смат­ри­вать и как инстру­мен­ты уточ­не­ния реаль­ных потреб­но­стей тер­ри­то­ри­аль­ных МО, и как «инстру­мен­ты под­гон­ки» сто­и­мо­сти лечеб­ных про­цес­сов под бюд­жет, раз­ра­бо­тан­ный на осно­ве ранее пред­ло­жен­ных (наде­ем­ся, что и обос­но­ван­ных) нор­ма­ти­вов. Дру­ги­ми сло­ва­ми, если основ­ной Целью здра­во­охра­не­ния явля­ет­ся раз­ра­бот­ка инстру­мен­та при­ве­де­ния тари­фов ОМС в соот­вет­ствие эко­но­ми­че­ским воз­мож­но­стям систе­мы, то она, вне вся­ко­го сомне­ния, в бли­жай­шей пер­спек­ти­ве будет достиг­ну­та. Но если реша­е­мая зада­ча свя­за­ны с повы­ше­ни­ем эффек­тив­но­сти и резуль­та­тив­но­сти лечеб­ных про­цес­сов, то суще­ству­ет обос­но­ван­ное опа­се­ние, что в неда­ле­ком буду­щем вме­сте с «водой» при­дет­ся выплес­нуть из купе­ли и еще не окреп­ше­го мла­ден­ца инфор­ма­ти­за­ции.

Нако­нец, опти­ми­за­ция рас­хо­дов лечеб­ных учре­жде­ний не может быть достиг­ну­та толь­ко на осно­ве ана­ли­за ресур­сов ОМС. Про­бле­му необ­хо­ди­мо решать ком­плекс­но, при­вле­кая к рас­смот­ре­нию все источ­ни­ки финан­со­вых поступ­ле­ний. Поэто­му вряд ли без­услов­ное и оче­вид­ное упро­ще­ние вза­и­мо­рас­че­тов меж­ду МО и СМО на осно­ве «КСГ/​КПГ» смо­жет оку­пить поте­ри от сни­же­ния воз­мож­но­стей инфор­ма­ци­он­ной под­держ­ки.

При­ми­тив рож­да­ет толь­ко при­ми­тив. Пет­ля­ю­щая меж­ду зава­лов тупи­ко­вых идей тро­пин­ка раз­ви­тия свя­за­на с поис­ком новых зна­ний и с жела­ни­ем их исполь­зо­ва­ния на прак­ти­ке. А наме­ча­ю­щи­е­ся тен­ден­ции очень напо­ми­на­ют обрат­ный пере­ход от ком­пью­тер­ных тех­но­ло­гий к «ариф­мо­мет­ру».

В.Пулит, М.Алехина («СП.АРМ», Санкт-Петер­бург, 2016 год)