Страховая медицина и модернизация здравоохранения

Страховая медицина уверенно идет на смену методам финансирования здравоохранения «по остаточному принципу». Но утверждение, что все, что к ней относится, это панацея и что все предпринимаемые шаги правильны, может завести не совсем туда, куда мы стремимся.

Основой рассматриваемого подхода является Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» (от 29.11.2010 №326-ФЗ в редакции от 27.09.2013 года — № 253-ФЗ) – далее именуемый «Закон». Насколько можно судить по его содержанию, он рассматривался, как правовой инструмент решения, ориентированный на:

1. Разработку механизмов обоснованного формирования бюджетов фонда и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС и ТФОМС, соответственно). Целью, при этом, является возможность оказания населению действенных медицинских услуг без необходимости привлечения их личных финансовых средств.
2. Реализацию подходов, обеспечивающих возможность эффективного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Глава 9 Закона).
3. Повышение эффективности использования ресурсов ТФОМС и территориальных медицинских организаций (МО) при решении поставленных перед ними задач.

Необходимо согласиться с тем, что редакция Закона действительно обеспечивает возможность его качественного применения. Но, как известно, «дьявол кроется в мелочах». Инструмент надо не только иметь, но и грамотно им пользоваться. Прежде, чем изложить свой взгляд на складывающуюся ситуацию, предлагаем согласиться с тем, что:

1. Любая подведомственная система очень чутко реагирует на изменения в «правилах игры», установленных структурами управления. Особое внимание привлекают перемены, способные повлиять на финансовую устойчивость и благополучие организации. Таким образом, одним из самых неприятных процессов становится внезапный пересмотр приоритетов, к которому невозможно было подготовиться. Еще хуже, если «перемены» не являются прямым следствием решения задачи по ускорению достижения Результата. И совсем плохо, если сама Цель четко не определена.
2. Позитивное развитие любой системы возможно только при:
   1. Понимании того, чего же конкретно (в количественном выражении!) мы хотим добиться;
   2. Наличии подкрепленной знаниями и опытом уверенности, что поставленная Цель достижима и необходимые для этого ресурсы доступны;
   3. Планировании шагов по «улучшению» на основе новой (отсутствовавшей ранее) информации, связанной с уточнением, детализацией описаний и более глубоким пониманием сути рассматриваемых процессов, событий и их результатов.
3. Использование любой формы статистических усреднений «размывает» наши представления о существующих зависимостях и причинно-следственных связях.

Скажем прямо, нам было бы крайне любопытно ознакомиться с аргументированными опровержениями приведенных выше постулатов.

Вернемся, однако, к Закону и практике его применения. Вынесем «за скобки» вопросы, связанные с достаточностью бюджетов ТФОМС для оплаты лечебных мероприятий, в основе формирования которых лежат принятые нормативы. Из отчета территориального фонда медицинского страхования Санкт-Петербурга следует, в частности, что бюджет ОМС, запланированный на 2014 год, соответствует 50411,8 млн. рублей. С другой стороны, приведенные в отчете затраты на лечение (первичная медико-санитарная помощь, лабораторные и инструментальные исследования, скорая медицинская помощь и стационары) равны 51307,2 миллионам. То есть, разница не принципиальна.

В связи с этим нас в гораздо большей степени интересуют возможности информационного потенциала ТФОМС, формируемого в результате предусмотренного информационного обмена. Напомним, что имеющиеся в распоряжении структур управления данные должны, кроме всего прочего, активно поддерживать решение задач повышения качества услуг. По крайней мере, эти процессы не должны превращаться в «неразрешимую проблему».

Нетрудно убедиться, что данные, предусмотренные Законом (Статья 44, раздел 4) для передачи из МО в СМО, обеспечивают не только возможность корректной проверки представленных к оплате затрат.  Формируемый «реестр услуг», используя только первичные записи медицинской информационной системы (МИС), порождается автоматически без участия оператора. Совершенно понятно, что количество «неточностей» при этом существенно сокращается.

Таким образом, поступающие в СМО (ТФОМС) сведения оказываются достоверными, полными и актуальными. Они позволяют, при необходимости, вносить необходимые правки в тарифы ОМС, и, не обращаясь к первичным записям МО, проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления услуг (Статья 38, раздел 2, пункт 10). Сюда же можно отнести возможность проведения предварительной медико-экономической экспертизы (Статья 40, раздел 4) лечебного процесса, экспертизы качества (Статья 40, раздел 6) и оценки результативности медицинской помощи.

Однако, все перечисленное реализуемо только до тех пор, пока ТФОМС получает полный объем данных, предусмотренных Законом. Подход привлекает еще и тем, что предусматривает, при необходимости, возможность детализации и уточнения передаваемых сведений. Например, помимо тарифов ОМС, в реестры можно включить реальную себестоимость предоставляемых МО услуг и повысить «точность» значения достигнутого лечебного результата. Нетрудно понять, что территориальные органы управления без дополнительных усилий и затрат получает в свое распоряжение уникальные массивы данных. На их основе можно как обоснованно формировать бюджет ОМС, так и анализировать реальные зависимости результатов лечения от стоимости и качества услуг. Казалось бы – живи и развивайся. Но против инициативы, помноженной на энтузиазм, средств не существует. «Тренд» начинает меняться.

Наблюдая за переменами, захотелось (надеемся, что не только нам) разобраться, какие преимущества связаны с введением в практику такой сущности, как «клинико-статистическая группа». Чем она лучше и привлекательнее изначальных подходов? Какие качественные (количественные) изменения порождаются на основе ее использования при расчете (прогнозировании) стоимости лечебного процесса? Как утверждал поэт: «Если звезды зажигают, значит это кому-нибудь нужно…». Так кому же?

Что мы получим в результате?

1. Множество «поправочных коэффициентов» с весьма широким толкованием их смысла и вариативностью присвоения значений;
2. Возможность проведения экспертиз только путем изучения первичных записей МО, хранящихся в «локальных» информационных системах. По понятным причинам эффективность работы квалифицированных экспертов при такой логике использования данных должна, со временем, устремиться к нулю;
3. Естественное (и успешно реализуемое!) стремление экономистов МО использовать «максимально дорогой» вариант «КСГ/КПГ» из совокупности, допускающей применение в рамках конкретного лечебного эпизода;
4. По этой причине весьма вероятное смещение статистических данных в сторону более тяжелых форм заболеваний и связанная с этим потребность в увеличении бюджета ОМС;
5. Принципиальный разрыв связей между совокупностью реально оказанных услуг, их стоимостью и состоянием здоровья пациента. Если и раньше пациент интересовал страховую медицину не столько с точки зрения его самочувствия, сколько с позиций наличия у него полиса ОМС, то теперь этот подход становится «единственно правильным»;
6. Маскировку особенностей конкретного заболевания формальным выбором «КСГ»;
7. Существенное обеднение методик оценки реальных финансовых потребностей региона и т.п.

Обратим внимание на то, что рекомендации по подготовке региональных тарифных соглашений по ОМС можно рассматривать и как инструменты уточнения реальных потребностей территориальных МО, и как «инструменты подгонки» стоимости лечебных процессов под бюджет, разработанный на основе ранее предложенных (надеемся, что и обоснованных) нормативов. Другими словами, если основной Целью здравоохранения является разработка инструмента приведения тарифов ОМС в соответствие экономическим возможностям системы, то она, вне всякого сомнения, в ближайшей перспективе будет достигнута. Но если решаемая задача связаны с повышением эффективности и результативности лечебных процессов, то существует обоснованное опасение, что в недалеком будущем вместе с «водой» придется выплеснуть из купели и еще не окрепшего младенца информатизации.

Наконец, оптимизация расходов лечебных учреждений не может быть достигнута только на основе анализа ресурсов ОМС. Проблему необходимо решать комплексно, привлекая к рассмотрению все источники финансовых поступлений. Поэтому вряд ли безусловное и очевидное упрощение взаиморасчетов между МО и СМО на основе «КСГ/КПГ» сможет окупить потери от снижения возможностей информационной поддержки.

Примитив рождает только примитив. Петляющая между завалов тупиковых идей тропинка развития связана с поиском новых знаний и с желанием их использования на практике. А намечающиеся тенденции очень напоминают обратный переход от компьютерных технологий к «арифмометру».

В.Пулит, М.Алехина («СП.АРМ», Санкт-Петербург, 2016 год)

Читайте также: Болевые точки медицинской информатизации: итоги ИТМ-2019