С 1 марта вступил в действие Приказ № 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения". Рассказываем подробнее об изменениях к требованиям формирования медицинских документов.
Перемены нормативной документации
Первая информация о новом Приказе Министерства здравоохранения 530н прозвучала на конгрессе ИТМ в октябре 2022 года. Утвержден порядок ведения следующих учетных форм:
В январе 2023-го ЦНИИОИЗ провел совещания с разъяснением, как планируется реализация Приказа на практике. Сейчас формируются бумажные документы, но в будущем перечисленные формы сформируют СЭМД. Одной из самых объемных форм стала «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», куда входят:
В настоящий момент уже функционируют три вида СЭМД: этапный и предоперационный эпикризы и статистическая карта выбывшего из стационара. Предполагается модернизация этих документов.
В планах Минздрава максимальная формализация клинической части медицинской карты пациента. Для этого разрабатываются справочники Федерального реестра нормативно-справочной информации (ФРНСИ), включающие множество показателей, таких как: оценка состояния видимых слизистых оболочек, состояние подкожно-жировой клетчатки, результаты аускультации легких и других характеристик.
В феврале появилась уточненная информация: бумажная часть документов вступает в действие с 1 марта 2023 года, а выйти на электронный документооборот медицинским организациям необходимо до 1 марта 2025 года. Переход возможно осуществить сразу после того, как все обновленные документы будут представлены в виде СЭМД. Так, фактически, уже сейчас формируются документы, которые должны стать электронными, – бумажные версии в дальнейшем использоваться не будут.
- №001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи»;
- №003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
- №007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации»;
- №008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации»;
- №016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации»;
- №066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации».
В январе 2023-го ЦНИИОИЗ провел совещания с разъяснением, как планируется реализация Приказа на практике. Сейчас формируются бумажные документы, но в будущем перечисленные формы сформируют СЭМД. Одной из самых объемных форм стала «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», куда входят:
- Первичный осмотр;
- Осмотр;
- Предоперационный осмотр врачом-анестезистом/реаниматологом;
- Предоперационный эпикриз;
- Протокол оперативного вмешательства (операции);
- Протокол анестезиологического пособия;
- Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии;
- Карта проведения реанимации и интенсивной терапии;
- Лист назначений и их выполнение;
- Медицинское вмешательство;
- Лист регистрации трансфузий донорской крови;
- Лист регистрации показателей жизненно важных функций;
- Лист учета лучевой нагрузки;
- Выписной (переводной) эпикриз;
- Посмертный эпикриз.
В настоящий момент уже функционируют три вида СЭМД: этапный и предоперационный эпикризы и статистическая карта выбывшего из стационара. Предполагается модернизация этих документов.
В планах Минздрава максимальная формализация клинической части медицинской карты пациента. Для этого разрабатываются справочники Федерального реестра нормативно-справочной информации (ФРНСИ), включающие множество показателей, таких как: оценка состояния видимых слизистых оболочек, состояние подкожно-жировой клетчатки, результаты аускультации легких и других характеристик.
В феврале появилась уточненная информация: бумажная часть документов вступает в действие с 1 марта 2023 года, а выйти на электронный документооборот медицинским организациям необходимо до 1 марта 2025 года. Переход возможно осуществить сразу после того, как все обновленные документы будут представлены в виде СЭМД. Так, фактически, уже сейчас формируются документы, которые должны стать электронными, – бумажные версии в дальнейшем использоваться не будут.
В ногу с переменами
Основными задачами, поставленными сотрудниками компании в процессе разработки форм ввода данных в систему и печати, стали: соответствие новому нормативному документу, корректное формирование отчетности, возможность бесшовной передачи данных в РЭМД и ВИМИС, соблюдение логики лечебно-диагностического процесса и удобство использования в медицинской организации.
Изменения коснулись многих пунктов, представляем самые основные.
Изменения коснулись многих пунктов, представляем самые основные.
- 1Формирование медицинской карты пациента, получающего помощь в стационарных условиях или при дневном пребывании в медучреждении.
Титульная часть карты состоит из трех страниц, где первые две содержат данные по эпизоду, а третья – сведения о пациенте. Мы предлагаем клиентам несколько удобных вариантов отображения данной информации – отдельно для разных подразделений медицинской организации.
В системе доступен журнал приемного отделения, с информацией о поступлениях и отказах в госпитализации. Данные подтягиваются на основании внесенных данных регистратором и дежурным врачом. Также предложена возможность регистрации внешней причины травмы в стационарном варианте лечения и в случаях лечения в дневном стационаре. - 2Первичный и повторный осмотр пациента – здесь собирается информация об анамнезе, данных осмотров пациента в приемном отделении и заключение после приема врача.
Структурирован раздел «анамнез жизни». Во избежание ошибок в аллергическом анамнезе реализован формализованный ввод нелекарственной аллергии с помощью специального справочника, связанного с ФРНСИ.
Также врачи могут активно пользоваться функциями создания шаблонов. - 3Возможности регистрации оперативного вмешательства представлены в соответствии с обновленными требованиями. Функции специального формирования печатных форм листа назначений и карты реанимации и интенсивной терапии реализованы посредством печати отображения экрана – данный функционал был передан вместе с релизом 22.2 по закладке "Госпитализация". Также сделаны специальные настройки разных видов отображения.
- 4Изменения коснулись также бланков форм 016у и 007у. Категория "60 лет и старше" заменена на: "Старше трудоспособного возраста", добавлены дополнительные графы с этой возрастной категорией пациентов, а также детали учета койко-дней в реанимации.
- 5Созданы формы закрытия случая лечения, выписной, переводной и посмертный эпикризы, куда автоматически переносятся все данные, необходимые в соответствии с Приказом 530н. По этим статусам предусмотрена печать на бланке организации вместе с реквизитами медицинского учреждения. Вместе с тем, в конце выписки пациента создаются листы манипуляций, лучевой нагрузки, переливания крови и температурный лист.
В настоящий момент в системе qMS представлены основные необходимые статусы, отчеты и печатные формы по новому Приказу. В планах активная работа и уточнение произведенных нововведений в тесном партнерстве с пользователями qMS.
10 марта / 2023
Автор: Ангелина Фирсова