Индикаторы выздоровления

К раз­ря­ду наи­бо­лее вос­тре­бо­ван­ных пока­за­те­лей, инте­ре­су­ю­щих меди­ци­ну, с пол­ным осно­ва­ни­ем мож­но отне­сти «инди­ка­тор выздо­ров­ле­ния». Мы, есте­ствен­но, не соби­ра­ем­ся утвер­ждать, что леча­щий врач выпи­сы­ва­ет паци­ен­та, осно­вы­ва­ясь исклю­чи­тель­но на соб­ствен­ных инту­и­тив­ных ощу­ще­ни­ях. Кри­те­рии, конеч­но же, суще­ству­ют, дав­но про­ве­ре­ны прак­ти­кой и успеш­но исполь­зу­ют­ся. В дан­ном слу­чае нам захо­те­лось оце­нить воз­мож­ность раз­ра­бот­ки аль­тер­на­тив­ных под­хо­дов, в осно­ве кото­рых лежит ана­лиз дан­ных, накап­ли­ва­е­мых совре­мен­ны­ми систе­ма­ми инфор­ма­ци­он­ной под­держ­ки (МИС).

Попро­бу­ем сфор­му­ли­ро­вать поста­нов­ку зада­чи по мето­ди­ке выбо­ра инди­ка­то­ра выздо­ров­ле­ния. Он же, види­мо, мог бы исполь­зо­вать­ся и в каче­стве кри­те­рия оцен­ки раци­о­наль­но­сти исполь­зо­ван­но­го лечеб­но­го стан­дар­та. Логи­ка при этом сле­ду­ю­щая: если рас­смат­ри­ва­е­мый инди­ка­тор сви­де­тель­ству­ет о воз­мож­но­сти завер­ше­ния ста­ци­о­нар­но­го лече­ния (запла­ни­ро­ван­ное улуч­ше­ние достиг­ну­то), а дли­тель­ность пре­бы­ва­ния паци­ен­та на кой­ке суще­ствен­но отли­ча­ет­ся (в боль­шую сто­ро­ну) от дан­ных ста­ти­сти­ки, сле­до­ва­тель­но, выбран­ный стан­дарт был не опти­ма­лен. И, конеч­но, наобо­рот.

Еще раз под­черк­нем, что в дан­ном слу­чае речь идет не о вари­ан­те оцен­ки эффек­тив­но­сти достиг­ну­то­го резуль­та­та. Мы ана­ли­зи­ру­ем воз­мож­ность выбо­ра пока­за­те­ля, демон­стри­ру­ю­ще­го сте­пень при­бли­же­ние паци­ен­та к состо­я­нию «готов к выпис­ке».

Что уже неод­но­крат­но отме­ча­лось, наша под­го­тов­ка и про­фес­си­о­наль­ная ори­ен­та­ция весь­ма дале­ки от меди­ци­ны. Инфор­ма­ци­он­ной осно­вой наших иссле­до­ва­ний явля­ют­ся толь­ко депер­со­ни­фи­ци­ро­ван­ные копии запи­сей МИС, любез­но предо­став­ля­е­мые нам неко­то­ры­ми меди­цин­ски­ми орга­ни­за­ци­я­ми. Допол­ни­тель­но нам доступ­ны ана­ли­ти­че­ские инстру­мен­ты, инте­гри­ро­ван­ные в меди­цин­скую инфор­ма­ци­он­ную систе­му (в дан­ном слу­чае МИС «qMS» ком­па­нии «СП.АРМ»), и мето­ды ста­ти­сти­че­ской обра­бот­ки дан­ных. Имен­но на этих воз­мож­но­стях (ресур­сах) поста­нов­ка зада­чи и будет бази­ро­вать­ся.

Итак, опре­де­лим исход­ные тре­бо­ва­ния:

  1. Ищем мето­ди­ку выбо­ра пока­за­те­ля (инди­ка­то­ра), кото­рый демон­стри­ру­ет устой­чи­вую пред­ска­зу­е­мость пове­де­ния в зави­си­мо­сти от пара­мет­ров (рек­ви­зи­тов), опи­сы­ва­ю­щих груп­пу, к кото­рой отно­сит­ся паци­ент.
  2. Опи­са­ние ука­зан­ной груп­пы долж­но быть лег­ко вос­про­из­во­ди­мым и уни­вер­саль­ным.
  3. Инте­ре­су­ю­щий нас инди­ка­тор дол­жен опре­де­лять­ся коли­че­ствен­но.
  4. Инди­ка­тор дол­жен отра­жать изме­не­ния в состо­я­нии паци­ен­та меж­ду нача­лом забо­ле­ва­ния (поме­ще­ние в ста­ци­о­нар) и дости­же­ни­ем жела­тель­ной ста­дии выздо­ров­ле­ния.

В наи­боль­шей сте­пе­ни пере­чис­лен­ным выше огра­ни­че­ни­ям удо­вле­тво­ря­ют таб­ли­цы кон­тро­ля состо­я­ния паци­ен­та, типа Apgar, SAPS, APACHE и подоб­ные им. На вто­рое место сле­ду­ет, види­мо, поме­стить коли­че­ствен­ные резуль­та­ты ана­ли­зов. К актив­но­му исполь­зо­ва­нию «таб­лиц оцен­ки состо­я­ния паци­ен­та» мы рано или позд­но обя­за­тель­но подой­дем. Пока же попы­та­ем­ся про­ве­рить воз­мож­ность выбо­ра инте­ре­су­ю­ще­го нас инди­ка­то­ра на осно­ве сопо­став­ле­ния резуль­та­тов, фор­ми­ру­е­мых кли­ни­че­ски­ми лабо­ра­то­ри­я­ми.

Опи­са­ние груп­пы паци­ен­та для нача­ла мож­но огра­ни­чить диа­гно­зом, воз­рас­том и полом. В даль­ней­шем навер­ня­ка при­дет­ся учесть ста­дию забо­ле­ва­ния, сопут­ству­ю­щие диа­гно­зы, посто­ян­но упо­треб­ля­е­мые пре­па­ра­ты и пр. Но эти дан­ные потре­бу­ют­ся толь­ко в том слу­чае, если удаст­ся пока­зать, что пред­ла­га­е­мый под­ход име­ет пра­во на жизнь.

К сожа­ле­нию, для того что­бы мож­но было свя­зать «кри­те­рий выздо­ров­ле­ния» с лечеб­ным про­цес­сом, тре­бу­ет­ся опре­де­лить, что такое «выздо­ров­ле­ние». С уза­ко­нен­ным коли­че­ствен­ным опре­де­ле­ни­ем это­го пока­за­те­ля, кото­рое мог­ло бы исполь­зо­вать­ся в каче­стве стан­дар­та, мы пока не стал­ки­ва­лись. Это, конеч­но, не гово­рит о том, что его не суще­ству­ет. Но в кон­тек­сте наше­го рас­смот­ре­ния фор­му­ли­ров­ки типа: «когда все пока­за­те­ли при­хо­дят в нор­му» по понят­ным при­чи­нам не при­ме­ни­мы.

В свя­зи с этим един­ствен­ным доступ­ным для нас «кри­те­ри­ем» выздо­ров­ле­ния явля­ет­ся сам факт пре­кра­ще­ния ста­ци­о­нар­но­го лече­ния с заклю­че­ни­ем: «выздо­ров­ле­ние», «ремис­сия», или «улуч­ше­ние». Это­го явно недо­ста­точ­но, но ниче­го луч­ше­го выбрать пока не уда­лось.

Нако­нец еще одним пока­за­те­лем, без кото­ро­го нам не обой­тись, явля­ет­ся дли­тель­ность лечеб­но­го про­цес­са. Гру­бо гово­ря, хочет­ся пред­ло­жить мето­ди­ку, в резуль­та­те реа­ли­за­ции кото­рой воз­ни­ка­ло бы выра­же­ние:

Δ Хв  = Ψ(Хн12,…,Ук,Tд.л.)

В дан­ном слу­чае:

Δ Хв – изме­не­ние отсле­жи­ва­е­мо­го пока­за­те­ля, поз­во­ля­ю­щее сде­лать заклю­че­ние о целе­со­об­раз­но­сти завер­ше­ния лечеб­но­го про­цес­са. Его зна­че­ние опре­де­ля­ет­ся функ­ци­ей Ψ, зави­ся­щей от:

Хн – началь­но­го зна­че­ния рас­смат­ри­ва­е­мо­го пока­за­те­ля (при поступ­ле­нии в ста­ци­о­нар)

У12,…,Ук – пара­мет­ров, опи­сы­ва­ю­щих ту или иную груп­пу паци­ен­тов

Tд.л. – сред­не­ста­ти­сти­че­ской дли­тель­но­сти лече­ния.

Ито­го­вая поста­нов­ка зада­чи выгля­дит сле­ду­ю­щим обра­зом: «Опи­ра­ясь на хра­ня­щи­е­ся в меди­цин­ской инфор­ма­ци­он­ной систе­ме дан­ные ана­ли­зов, диа­гно­зов и групп паци­ен­тов, подо­брать пока­за­те­ли, кото­рые мож­но исполь­зо­вать для опре­де­ле­ния раци­о­наль­но­го момен­та выпис­ки паци­ен­та из ста­ци­о­на­ра».

Слож­ность ее реше­ния свя­за­на с тем, что дале­ко не во всех лечеб­ных эпи­зо­дах ана­ло­гич­ные ана­ли­зы про­во­дят­ся в нача­ле и кон­це кур­са лече­ния. И это понят­но. Целью лабо­ра­тор­ных иссле­до­ва­ний явля­ет­ся диа­гно­сти­ка, а не мони­то­ри­ро­ва­ние состо­я­ния паци­ен­та. Кро­ме того, по каж­до­му рас­смат­ри­ва­е­мо­му диа­гно­зу необ­хо­ди­мо иметь в сво­ем рас­по­ря­же­нии репре­зен­та­тив­ные выбор­ки дан­ных по раз­лич­ным поло­воз­раст­ным груп­пам. Нако­нец, сто­и­мость ана­ли­за долж­на быть при­ем­ле­мой.

Таким обра­зом выбор изна­чаль­но был огра­ни­чен. Тем не менее сре­ди 68600 ста­ци­о­нар­ных эпи­зо­дов нашлось 10600 с повто­ря­ю­щи­ми­ся ана­ли­за­ми, про­ме­жут­ки меж­ду кото­ры­ми нахо­ди­лись в диа­па­зоне от 4‑х до 12-ти дней. Необ­хо­ди­мую чис­лен­ность «групп» паци­ен­тов обес­пе­чи­ли при этом диа­гно­зы «К80.1» (Кам­ни желч­но­го пузы­ря с дру­гим холе­ци­сти­том), «К86.1» (Дру­гие хро­ни­че­ские пан­кре­а­ти­ты) и «I11.9» (Гипер­тен­зив­ная [гипер­то­ни­че­ская] болезнь с пре­иму­ще­ствен­ным пора­же­ни­ем серд­ца без (застой­ной) сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти) в соче­та­нии с ана­ли­зом «Били­ру­бин общий».

Для полу­че­ния прин­ци­пи­аль­но­го отве­та на вопрос о воз­мож­но­сти реше­ния постав­лен­ной зада­чи мы вос­поль­зо­ва­лись самым про­стым из доступ­ных инстру­мен­тов – полу­че­ни­ем зави­си­мо­сти на осно­ве линей­но­го регрес­си­он­но­го ана­ли­за. Несколь­ко вари­ан­тов его при­ме­не­ния были опи­са­ны в наших преды­ду­щих пуб­ли­ка­ци­ях. Для демон­стра­ции резуль­та­та ниже при­ве­де­ны две ито­го­вые регрес­сии. Они поз­во­ля­ют сде­лать вывод о при­ме­ни­мо­сти дан­ных по Били­ру­би­ну для исполь­зо­ва­ния в каче­стве одной из состав­ля­ю­щих «инди­ка­то­ра выздо­ров­ле­ния».

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ:

  1. Выби­ра­ем инте­ре­су­ю­щий диа­гноз.
  2. Про­ве­ря­ем нали­чие и доста­точ­ность для постро­е­ния урав­не­ния регрес­сии повто­ря­ю­щих­ся ана­ли­зов.
  3. Фор­ми­ру­ем таб­ли­цу дан­ных, содер­жа­щую зна­че­ния:
    1. Диа­гноз
    2. Пол
    3. Воз­раст
    4. Началь­ные дан­ные ана­ли­за
    5. Зна­че­ние ана­ли­за на момент выпис­ки
    6. Про­ме­жу­ток вре­ме­ни (дни) меж­ду повто­ря­ю­щи­ми­ся ана­ли­за­ми
  4. Полу­ча­ем и ана­ли­зи­ру­ем урав­не­ние регрес­сии, свя­зы­ва­ю­щее изме­не­ние пока­за­ний ана­ли­за с фак­то­ра­ми вли­я­ния:
    1. Оце­ни­ва­ем зна­чи­мость фак­то­ра
    2. Оце­ни­ва­ем погреш­ность, опре­де­ля­ю­щую вли­я­ние фак­то­ра на резуль­тат.
    3. Оце­ни­ва­ем вли­я­ние фак­то­ров, не вошед­ших в рас­смот­ре­ние.
  5. Дела­ем заклю­че­ние о воз­мож­но­сти исполь­зо­ва­ния пока­за­те­ля в виде «фак­то­ра выздо­ров­ле­ния».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ:

Диа­гноз: К80.1; Пол: Муж­ской; Кри­те­рий Стью­ден­та (кри­те­рий зна­чи­мо­сти): 2,010635

Зави­си­мость от выбран­ных фак­то­ров отсут­ству­ет

Диа­гноз: К86.1; Пол: Жен­ский; Кри­те­рий Стью­ден­та (кри­те­рий зна­чи­мо­сти): 2,0017175

Дру­ги­ми сло­ва­ми, гос­пи­та­ли­за­ция жен­щин с диа­гно­зом «К86.1» име­ет тен­ден­цию к завер­ше­нию, когда изме­не­ние зна­че­ния пред­ва­ри­тель­но про­ве­ден­но­го ана­ли­за на «Общий били­ру­бин» дости­га­ет зна­че­ния ΔR с уче­том погреш­но­сти. Необ­хо­ди­мо пом­нить, что зави­си­мость от воз­рас­та и дли­тель­но­сти лече­ния при этом отсут­ству­ет. То есть, «при­ра­ще­ние» пока­за­те­ля может исполь­зо­вать­ся в каче­стве эле­мен­та инте­граль­но­го «инди­ка­то­ра выздо­ров­ле­ния». Ниже при­ве­де­но несколь­ко при­ме­ров сопо­став­ле­ния пока­за­те­лей, полу­чен­ных с помо­щью при­ве­ден­но­го выше выра­же­ния, с реаль­ны­ми дан­ны­ми ана­ли­зов из соот­вет­ству­ю­щих эпи­зо­дов.

Вве­дем сле­ду­ю­щие обо­зна­че­ния:
Rэн – Началь­ное зна­че­ние ана­ли­за в эпи­зо­де;
Rэк – конеч­ное зна­че­ние ана­ли­за в эпи­зо­де;
ΔRэ – реаль­ное «при­ра­ще­ние» зна­че­ния ана­ли­за при завер­ше­нии эпи­зо­да;
ΔRэр – рас­чет­ное при­ра­ще­ние;
Rкр – конеч­ное (пред­по­ло­жи­тель­ное) зна­че­ние ана­ли­за, полу­чен­ное рас­чет­ным путем без уче­та погреш­но­сти.

Эпи­зод 1:
Rэн = 21(мкмоль/​л); Rэк = 22,5(мкмоль/​л) ; ΔRэ = 1,5(мкмоль/​л)
ΔRэр = ‑1,58± 4,26 (мкмоль/​л) ; Rкр = 19,42(мкмоль/​л).

Эпи­зод 2:
Rэн = 29,7(мкмоль/​л); Rэк = 19,6(мкмоль/​л) ; ΔRэ = -10,1(мкмоль/​л)
ΔRэр = ‑10,1± 4,8 (мкмоль/​л) ; Rкр = 19,6(мкмоль/​л).

Эпи­зод 3:
Rэн = 13,7(мкмоль/​л); Rэк = 16,6(мкмоль/​л) ; ΔRэ = 2,9(мкмоль/​л)
ΔRэр = 5,74± 3,8 (мкмоль/​л) ; Rкр = 19,44(мкмоль/​л).

Эпи­зод 4:
Rэн = 33,5(мкмоль/​л); Rэк = 13,7(мкмоль/​л) ; ΔRэ = ‑19,8(мкмоль/​л)
ΔRэр = ‑13,83± 5 (мкмоль/​л) ; Rкр = 19,67(мкмоль/​л).

Резю­ме:

Резуль­тат на пер­вый взгляд «не впе­чат­ля­ет». Все­гда хочет­ся полу­чить точ­ное зна­че­ние, кото­рое мож­но одно­знач­но свя­зать с момен­том «уже здо­ров». Но:

  1. Таких «подар­ков» в жиз­ни, к сожа­ле­нию, прак­ти­че­ски не встре­ча­ет­ся
  2. Это, как мы уже под­чер­ки­ва­ли, лишь одна из воз­мож­ных состав­ля­ю­щих «инди­ка­то­ра выздо­ров­ле­ния»
  3. Мож­но, нако­нец, обра­тить вни­ма­ние на то, что конеч­ные (на момент выпис­ки) зна­че­ния ана­ли­зов реаль­ных эпи­зо­дов име­ют доста­точ­но боль­шой раз­брос, хоть и укла­ды­ва­ет­ся в гра­ни­цы погреш­но­сти. А вот их «рас­чет­ные зна­че­ния» (Rэн+ ΔRэр) прак­ти­че­ски сов­па­да­ют (погреш­ность менее 2‑х про­цен­тов). Не прав­да ли, при­вле­ка­тель­но? Но еще инте­рес­нее то, что воз­мож­ность полу­че­ния выво­да о «выздо­ров­ле­нии» на осно­ва­нии про­вер­ки при­бли­же­ния резуль­та­та повтор­но­го ана­ли­за к зна­че­нию 19,44 (мкмоль/​л) прин­ци­пи­аль­но оши­боч­на! Дело в том, что кор­ре­ля­ция меж­ду началь­ны­ми и конеч­ны­ми (на момент выпис­ки) зна­че­ни­я­ми ана­ли­за пол­но­стью отсут­ству­ет. Она име­ет место толь­ко для началь­но­го зна­че­ния и его изме­не­ния. Это гово­рит о том, что «при­ра­ще­ние» в каче­стве инди­ка­то­ра исполь­зо­вать мож­но, а вот конеч­ное зна­че­ние кате­го­ри­че­ски нель­зя.

Сра­зу под­черк­нем, что на прак­ти­ке полу­чен­ный резуль­тат если и мож­но попы­тать­ся при­ме­нить, то крайне осто­рож­но и «с огляд­кой». Полу­чен­ная погреш­ность все же слиш­ком вели­ка. Но не исклю­че­но, что, про­ве­дя более обшир­ные иссле­до­ва­ния, удаст­ся обна­ру­жить ана­ло­гич­ные зави­си­мо­сти, точ­ность кото­рых допус­ка­ет и прак­ти­че­ское исполь­зо­ва­ние. Мало того, подоб­ные «инди­ка­то­ры» могут повли­ять на суще­ствен­ное сни­же­ние затрат на лечеб­ный про­цесс. Это опре­де­ля­ет­ся низ­кой себе­сто­и­мо­стью опре­де­ле­ния момен­та, когда в допол­ни­тель­ных меди­цин­ских услу­гах паци­ент уже не нуж­да­ет­ся. То есть, вполне веро­я­тен и эко­но­ми­че­ский эффект.

И допол­ни­тель­ный «штрих». Рефе­рент­ный интер­вал по «Били­ру­би­ну обще­му», исхо­дя из дан­ных спра­воч­ни­ков, соот­вет­ству­ет диа­па­зо­ну 3,5¸ 20,5 мкмоль/​л. Мате­ма­ти­че­ское ожи­да­ние, соот­вет­ствен­но, долж­но быть близ­ко к зна­че­нию 12 мкмоль/​л. К сожа­ле­нию, нам не уда­лось выяс­нить, на осно­ве како­го объ­е­ма выбор­ки был уста­нов­лен этот диа­па­зон и по каким кри­те­ри­ям «здо­ро­вья» под­би­ра­лись испы­ту­е­мые. Не исклю­че­но, что эти све­де­ния для спе­ци­а­ли­стов настоль­ко оче­вид­ны, что их «пер­во­ис­точ­ник» мож­но отыс­кать толь­ко в сугу­бо спе­ци­аль­ной лите­ра­ту­ре.

Мы, конеч­но, не можем пре­тен­до­вать на воз­мож­ность обра­бот­ки дан­ных, отно­ся­щих­ся к «здо­ро­во­му кон­тин­ген­ту». Все доступ­ные нам запи­си так или ина­че свя­за­ны с теми, кто обра­тил­ся в кли­ни­ку за меди­цин­ской помо­щью. Тем не менее, нам пока­за­лось любо­пыт­ным срав­нить полу­чен­ную ста­ти­сти­ку со спра­воч­ны­ми дан­ны­ми. Были обра­бо­та­ны запи­си по дан­ным ана­ли­зов «Били­ру­бин общий», отно­ся­щих­ся к 55496-ти паци­ен­там, 161232 лечеб­ным эпи­зо­дам и к 178550 лабо­ра­тор­ным образ­цам. Полу­чен­ные резуль­та­ты были соот­не­се­ны со сре­за­ми по полу паци­ен­та и по усло­вию их вхож­де­ния в «спра­воч­ный» рефе­рент­ный интер­вал. Таб­ли­ца резуль­та­тов при­ве­де­на ниже.


[1]
Исхо­дя из полу­чен­ных зна­че­ний, мож­но пред­по­ло­жить, что:

  1. Мате­ма­ти­че­ское ожи­да­ние по рас­смат­ри­ва­е­мым груп­пам несколь­ко выше дан­ных спра­воч­ни­ка (в пре­де­лы погреш­но­сти все, есте­ствен­но, укла­ды­ва­ет­ся). Это может частич­но объ­яс­нять­ся тем, что все (мно­гие) забо­ле­ва­ния изме­ня­ют пока­за­ния рас­смат­ри­ва­е­мо­го ана­ли­за в боль­шую сто­ро­ну, оста­ва­ясь при этом в «рефе­рент­ных» гра­ни­цах.
  2. Когда дан­ные ана­ли­за выхо­дят за рефе­рент­ный интер­вал, их раз­брос суще­ствен­но воз­рас­та­ет[1]. Это может гово­рить о том, что изме­не­ния рас­смат­ри­ва­е­мых зна­че­ний силь­но зави­сят от диа­гно­за, или ста­дии забо­ле­ва­ния. То же мож­но, види­мо, ска­зать и про чув­стви­тель­ность мето­да.
  3. Име­ет­ся неко­то­рое рас­хож­де­ние дан­ных по при­зна­кам пола. При этом раз­брос дан­ных ана­ли­зов (sigma), попав­ших в рефе­рент­ный интер­вал, у муж­чин ока­зы­ва­ет­ся боль­шим, чем у жен­щин. И наобо­рот, вне рамок интер­ва­ла муж­чи­ны демон­стри­ру­ют боль­шую «куч­ность» ана­ли­зов при прак­ти­че­ски сов­па­да­ю­щим с жен­щи­на­ми зна­че­ни­ем мате­ма­ти­че­ско­го ожи­да­ния.

Дан­ные таб­ли­цы, есте­ствен­но, невоз­мож­но отне­сти к кате­го­рии «кор­рект­ной ста­ти­сти­ки». Мы исполь­зо­ва­ли их исклю­чи­тель­но в каче­стве пово­да для акцен­ти­ро­ва­ния вни­ма­ния на том, что мно­гие из нас неожи­дан­но для себя ока­за­лись погру­жен­ны­ми в совер­шен­но новую инфор­ма­ци­он­ную реаль­ность. Сло­жив­ша­я­ся на сего­дняш­ний день ситу­а­ция вполне одно­знач­но под­во­дит вра­чей и управ­лен­цев к осо­зна­нию целе­со­об­раз­но­сти исполь­зо­ва­ния потен­ци­а­ла совре­мен­ных меди­цин­ских инфор­ма­ци­он­ных систем для пере­осмыс­ле­ния под­хо­дов к праг­ма­тич­но­му и раци­о­наль­но­му исполь­зо­ва­нию стре­ми­тель­но накап­ли­ва­ю­щих­ся кли­ни­че­ских запи­сей.


[1] Sigma ста­но­вит­ся боль­ше зна­че­ния мате­ма­ти­че­ско­го ожи­да­ния.

24 апреля / 2017
Автор: Валерий Пулит
Фотографии: Unspalsh