Продукты

В системе ОМС qMS реализованы процессы по приему/сдаче счетов-реестров медицинскими организациями, ведению регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, межтерриториальным расчетам с ТФОМС других регионов, взаимодействию со страховыми медицинскими организациями, по учету оплаты медицинских услуг.

Региональный центр обработки данных

ОМС qMS позволяет создать на базе ТФОМС региональный центр обработки данных для всех участников ОМС, способный решать следующие задачи:

• организация единого информационного пространства для всех участников взаимодействия;
• формирование тарифного соглашения в электронном виде;
• автоматизация приема реестров об оказанных медицинских услугах;
• проведение в автоматическом режиме технической экспертизы (ФЛК);
• проведение автоматизированного первичного медико-экономического контроля (МЭК);
• расчет или проверку стоимости оказанных услуг;
• создание и ведение на базе ТФОМС регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц с возможностью создания сервиса для идентификации страховой принадлежности застрахованного лица и получения информации о застрахованных лицах;
• идентификация граждан в качестве застрахованных лиц в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц;
•  автоматизация работы экспертов с помощью максимально гибко настраиваемых инструментов для проведения всех видов экспертиз;
• построение отчетов, запросов, аналитической информации любой сложности с помощью мощного аналитического блока;

Обработка счетов/реестров

Реализованная функциональность для сегмента обработки реестров/счетов за оказанные медицинские услуги в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 и другими нормативными правовыми актами в системе ОМС, с документом «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» следующая:

• проверка счетов-реестров на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в системе ОМС;
• проверка соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС;
• проверка обоснованности выбранных тарифов медицинские услуги;
• проверка по региональному сегменту застрахованных лиц;
• формирование актов отказа оказанной медицинской помощи;

Межтерриториальные расчеты

Функционал ведения межтерриториальных расчетов включает в себя:

• прием от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, застрахованным на других территориях;
• проверка в центральном сегменте регистра застрахованного населения с целью получения достоверной информации на конец лечения пациента о территории его страхования;
• переформирование счетов по территориям страхования;
• формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам, застрахованным за пределами субъекта РФ, где оказана медицинская помощь;
• приём сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования;
• приём сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• ФЛК счетов-реестров от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• автоматическая поддержка МЭК по счетам-реестрам от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
• прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
• формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленными)

Экспертиза и реэкспертиза

Функциональность системы включает в себя инструменты, позволяющие проводить экспертизу и реэкспертизу. 

• отбор случаев на ЭКМП с оформлением актов экспертизы;
• проведение расчетов с медицинскими организациями с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• формирование и отправка протоколов обработки счетов-реестров в страховые медицинские организации;
• возможность создания разнообразных фильтров для отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП;
• автоматизация проведения медико-экономической экспертизы (плановой и целевой МЭЭ);
• автоматизация проведения экспертизы качества медицинской помощи (плановой и целевой ЭКМП);
• учёт обращений застрахованных граждан;
• ведение регистра экспертов;
• проведение ре -экспертизы.

Региональный регистр застрахованных

Функционал ведения регионального регистра застрахованных включает в себя:

• предоставление доступа пунктов выдачи страховых полисов ОМС к регистру;
• обработка данных от СМО о новых застрахованных лицах и изменение данных о ранее застрахованных лицах
• проведение ФЛК полученных данных от СМО;
• прием и обработка сведений о работающих застрахованных лицах от территориальных органов Пенсионного фонда РФ;
• прием и обработка данных об умерших от органов ЗАГС;
• формирование и отправка сведений о застрахованных лицах в центральный сегмент РЗН;
• приём и обработка протоколов ФЛК от центрального сегмента регистра застрахованных ФФОМС;
• формирование заявки на изготовление полисов и информирование СМО о дате и номере заявки;
• предоставление медицинским организациям web-доступа к регистру застрахованных в режиме реального времени для определения действительности полисов ОМС;
• организация регистра прикрепленного населения с возможностью предоставления доступа для медицинских организаций с помощью web-сервиса;
• ведение «stop-листа» – реестра аннулированных полисов ОМС.

Страховые медицинские организации

Функционал, реализованный специально для страховых медицинских организаций, как часть ОМС qMS включает в себя:

• сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
• приём счётов-реестров за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО;
• ФЛК входящих счетов-реестров за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках ОМС;
• автоматизированная поддержка МЭК по счетам-реестрам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках ОМС;
•  направление результатов контроля в ТФОМС и МО;
• выгрузка и загрузка реестров в ТФОМС для выполнения ежемесячного экономического расчета услуг за оказанную медицинскую помощь

Преимущества системы ОМС qMS

Преимущества работы территориальных фондов ОМС после внедрения системы ОМС qMS

• Централизованное хранение информации;
• Увеличение скорости и качества обработки реестров;
• Уменьшение нагрузки на специалистов ТФОМС за счет автоматического проведения ФЛК, МЭК и автоматизации проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП);
• Сокращение сроков проведения экспертиз/ре - экспертиз и формирования необходимых отчетов;
• Обеспечение наиболее полного охвата МЭК, экспертизой случаев оказания медицинской помощи;
• Контроль за рациональным использованием выделенных средств ОМС и своевременной оплатой СМО выполненных услуг медицинскими организациями.