«Такое лечение по скайпу»: особенности и возможности современной телемедицины

На портале ЕГИСЗ 31 марта этого года появился проект «Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации»», который теперь активно обсуждается экспертами отрасли. Документ насчитывает 150 страниц, что дает понять: технология телемедицины устроена куда сложнее, чем просто созвон по скайпу. 

Пока проект находится на рассмотрении, мы разъясняем, какие составляющие, помимо хорошей видеосвязи, важны для построения надежного телемедицинского сервиса, и какие возможности такой сервис открывает перед врачом и пациентом. 

Итак, система телемедицины — это связь врача с пациентом или врача с врачом через ВКС (Видеоконференцсвязь), применяемая в случаях, когда физическая встреча участников затруднительна. 

Далекие от медицины люди видят это так: на метеостанции в Баренцевом море заболел сотрудник, выбраться за консультацией на большую землю возможности нет, поэтому в больницу звонят по скайпу. Подобные образы тиражирует кинематограф и СМИ. Они не противоречат истине, но есть нюансы. 

Вопрос возможностей: не просто экстренная помощь в экстремальных условиях

Телемедицина — это не только экстренная помощь в труднодоступных условиях. Не обязательно быть полярником или хотя бы жить в отдаленной деревне, чтобы прибегнуть к этой услуге, более того, за пределами экстренных ситуаций телемедицина может и умеет быть полезной и действительно повышает качество медицинской помощи в целом. 

Второе врачебное мнение

Представим, что пациент находится не на метеостанции посреди нигде, а вполне себе в мегаполисе, и проходит серьезное обследование: получил данные МРТ, сдал много дорогостоящих анализов, ознакомился с мнением лечащего врача по собранным данным, но остался в смятении относительно поставленного диагноза. 

Телемедицинская консультация с профильными специалистами позволит этому пациенту получить второе (третье, четвертое и т.д.) экспертное мнение о результатах анализов, не тратя время на выезд в консультативные центры, запись на прием и очереди. Официально поставить первичный диагноз и выписать назначение на телемедицинской встрече врач не имеет права, но удаленной консультации как правило достаточно, чтобы понять, нужен ли очный прием у другого специалиста в принципе. 

Расшифровка DICOM-снимков

DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) — медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов. В этом формате пишутся данные компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также данные рентгенографии, микроскопии, эндоскопии, электрокардиографии, записи шумов работы сердца, электроэнцефалограммы и многое другое. 

Важный этап обследования — расшифровка медицинских изображений (КТ, МРТ, рентген и т.д.) врачом-диагностом. В случае МРТ, например, под изображением подразумевается файл в DICOM-формате до 40+ Гб. 

До сих пор было так: пациент проходит процедуру МРТ (часто не в той МО, где лечится), получает на руки диск или флешку с результатами, потом записывается на прием к своему врачу-диагносту, через несколько мучительных дней ожидания приходит на прием с заветной флешкой уже в процессе узнает детали о своем здоровье. Это, во-первых, долго, во-вторых, очень для пациента тревожно. 

Диагностика с помощью телемедицины дает возможность избежать лишних ожиданий и волнений. Так, в телемедицинском сервисе qMS разработана функциональность, позволяющая загружать в сервис не просто скан заключения по КТ или МРТ, а целый DICOM-снимок. Врач может открыть его из МИС qMS и изучить дистанционно, что экономит врачебное время — раз, и нервные клетки пациента — два. Третье и главное: это повышает скорость постановки диагноза и его точность, а это одинаково в плюс и врачу, и пациенту. 

Ведение длительных мониторингов 

Значение этой возможности телемедицины нельзя переоценить. Любое длительное лечение осложняется необходимостью регулярно приходить на прием для мониторинга состояний, что изматывает даже «легких» пациентов, а при некоторых диагнозах физически трудновыполнимо. 

К примеру, после трансплантации костного мозга или после операции на сердце требуется длительное наблюдение за состоянием пациента, при этом желательно избавить пациента с таким анамнезом от еженедельных прогулок на автобусе в клинику. Телемедицинская связь в этом случае — идеальный способ поддержания контакта со специалистом без риска заработать осложнения. 

Хронические пациенты — скажем, эндокринологии и кардиологии — также нуждаются в постоянном наблюдении, и мало кто из них мечтает большую часть досуга проводить в кабинете врача. Телемедицинский центр qMS позволяет пациенту самостоятельно вести дневники глюкозы или артериального давления, ежедневно вводя данные с приборов в Личный кабинет пациента. Таким образом любые перемены в самочувствии пациента сразу же сообщаются лечащему врачу, а у диабетиков и сердечников появляется ресурс заботиться о своем здоровье вдали от поликлиник. 

Вопрос решений: не просто скайп

На первый взгляд кажется, что для телемедицины достаточно возможности визуального контакта в прямом эфире. В случае экстренной помощи заболевшему в Баренцевом море это уже лучше, чем ничего, однако для полноценной квалифицированной помощи камеры и быстрого интернета мало. 

Административная составляющая

Тут есть два фокуса внимания, одинаково значимые: администрирование внешнее и внутреннее. 

Внешнее администрирование напрямую связано с правовым полем и предполагает подтверждение оснащения рабочего места врача лицензионным требованиям, интеграцию с ЕСИА (Единая система идентификации и аутентификации, через которую происходит идентификация пациента в рамках телемедицинской связи), а также отчетность о телемедицинских процессах в федеральные сервисы ЕГИСЗ и федеральные регистры. 

Последний пункт распространяется и на оффлайн-медицину тоже, тонкость в том, чтобы отчетность из телемедицинского блока собиралась и передавалась так же легко, как с очных услуг. В случае с qMS это решено через полную интеграцию телемедицины с МИС: все процессы в рамках телеконсультации автоматически заносятся в ЭМК пациента, а оттуда планово выгружаются в соответствующие сервисы. 

Кстати, свежий проект рекомендаций по телемедицине предлагает в том числе законодательно закрепить для пациента простую цифровую подпись при заверении согласия на телемедицинскую консультацию и на обработку персональных данных. Это ожидаемое и очень долгожданное уточнение, ведь возможность использовать усиленную цифровую подпись для большинства пациентов недоступна. 

Внутреннее администрирование предполагает разработку методической базы ведения телемедицинских консультаций. Методология организации телемедицинского процесса нужна хотя бы для того, чтоб не навредить: без четкого соблюдения и протоколирования процессов «на удаленке» легко упустить важные данные о пациенте. 

Пока что рано говорить об устойчивой методологии на государственном уровне,  поэтому здесь значима включенность и мотивированность администрации каждой конкретной организации. Чаты, мониторинги, тексты согласия, документы от пациента, опросники перед консультацией — формирование этого делегируется административной команде клиники. Если команда подошла к вопросу ответственно, телемедицина из экспериментального продукта станет надежным помощником врачам. МИС qMS позволяет однократно настроить все необходимые формы и сконструировать систему напоминаний по всему протоколу ведения консультации — это хорошая помощь тем, кому такая работа в новинку. 

Техническая составляющая

Конечно, важно обеспечить собственно техническое подключение врача, пациента и необходимых данных. В случае сервиса qMS речь идет о ведении телемедицинской консультации прямо в МИС, где врачу доступны все данные из истории пациента, а у пациента есть возможность не только выходить в онлайн через Личный кабинет, но и передавать результаты мониторинга здоровья в реальном времени. 

Также важно, чтобы телемедицинская консультация была защищена от незаконного копирования и потери данных. В телемедицинском сервисе qMS связь происходит через систему защищенных онлайн-коммуникаций — на простом языке это означает, что канал связи надежно закрыт от вторжений и утечек. Все данные идут по защищенному каналу в зашифрованном виде, что полностью безопасно как для пациентов, так и для медицинских организаций. Добавим, что в qMS хранение видео происходит не в облаке, а в закрытом контуре, на сервере собственно МО — это еще один наш выбор в пользу надежности. 

Финансовая составляющая

Еще один пункт, усложняющий телемедицинский сервис, по крайней мере на стороне медиков — финансовый: перед запуском важно настроить процесс оплаты и отчетности по ней. 

На старте телемедицинские консультации предоставлялись населению только на платной основе, но сейчас телемедицина тестово включена в программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в нескольких субъектах. Проект от 31 марта рекомендует ввести тарифы на телемедицину в рамках ОМС повсеместно. Если проект будет принят, это обеспечит телемедицинскому сервису еще один мощный скачок в развитии.

В случае qMS контроль финансирования телемедицины происходит через финансовый модуль МИС. Как это осуществляется у других поставщиков телемедицинских услуг, важно выяснить уже на стадии знакомства с продуктом, потому что путаница в экономическом секторе может сломать самый качественный сервис. 

Юридическая оставляющая

В 2017 году поправки о телемедицине были внесены в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Они вступили в силу 1 января 2018 года. На данный момент особенности работы телемедицинских сервисов регулируются Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденном Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н. 

Проект «Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации»» вынесен на рассмотрение 31 марта 2021. Он ориентирован на то, чтобы проговорить и зафиксировать спорные места в телемедицинских практиках, а также, при сохранении безопасности для пациентов и врачей, упростить и ускорить развитие телемедицины в России. 

Пока же закон о телемедицине несовершенен, что нормально для любого нового масштабного правового явления. Яблоко раздора разработчиков и законников — в регулировании возможности постановки диагноза дистанционным способом. На сегодняшний день закон не разрешает ставить диагноз и назначать лечение удаленно, однако формулировки Минздрава таковы, что почти все процессы, связанные с ведением пациента до и после постановки диагноза, телемедицине доступны. 

Таким образом соблюдение юридического аспекта пересекается с аспектом административным: тщательное следование протоколу ведения консультации и правильная отчетность — это залог корректного использования сервиса в условиях спорной законодательной базы. 

Зато в вопросах требований к качеству телемедицинского сервиса Минздрав предельно строг. В перечень официальных требований входят:

• оказание услуг телемедицины только при наличии оборудованного в соответствии с лицензионными требованиями рабочего места;
• идентификация пациентов через Единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) (у пациента должна быть подтвержденная регистрация на портале Госуслуг);
• обязательное подключение к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и возможность оказания медицинской помощи только медицинскими работниками, включенными в федеральный реестр.

Телемедицинский сервис МИС qMS этим требованиям соответствует. 

Медицинская составляющая 

Собственно видеосвязь врач-пациент или врач-врач — это лишь пятая часть телемедицины здравоохранения. 

Отметим: здесь сильнее, чем при очной встрече, важен фактор личной вовлеченности, причем не только со стороны врача, который обязан быть максимально внимательным (информационный канал при видеосвязи ограничен, поэтому пренебрежение протоколом ведения консультации может существенно исказить картину), но и со стороны пациента. 

В случае удаленного контакта огромная часть ответственности — за полноту и качество собранного и предоставленного материала, за точность показаний «домашних» медицинских приборов (тонометр, глюкометр, другие подобные), наконец, за честность ответов — лежит именно на пациенте. Телемедицина, таким образом, это, с одной стороны, зона риска, а с другой — зона роста из сферы услуг в сферу зрелой совместной работы медиков и пациентов над поддержанием и улучшением здоровья. 

Вопрос доступности: как запустить телемедицину?

После всего, что мы рассказали выше, телемедицина может показаться слишком трудоемким решением. Это не так, хотя многое зависит от той базы, которая есть у медицинской организации к моменту его принятия. 

Если все медицинские и бизнес-процессы организации настроены и успешно поддерживаются сильной современной МИС (в нашем случае мы ручаемся за МИС qMS, однако качественный продукт коллег по отрасли тоже может быть отличной базой), настройка телемедицинских сервисов занимает всего лишь до двух недель времени. 

К примеру, наши клиенты из Краевой Клинической больницы города Красноярска с началом пандемии сумели именно за этот срок полностью перевести работу консультативно-диагностической поликлиники в удаленный формат. Телемедицину в больнице подключили заранее, но в экспериментальном режиме, и при первой необходимости моментально перешли на промышленные рельсы: до пандемии происходило 10-15 телемедицинских консультаций в день, через две недели после локдауна — уже 200. А если учитывать не только общение с применением видеосвязи, но и консультирование по документам, то в день количество удаленных консультаций доходило до 500. Самое ценное, что с возвращением к очному консультированию спрос на телемедицину не упал: сейчас в Краевой больнице ежедневно проходит 40-50 телемедицинских консультаций.  

Историей ухода в онлайн-медицину в экстренных условиях замглавврача по поликлинической работе КГБУЗ ККБ Валентина Симакова поделилась на конференции «Практика разработки и внедрения системы менеджмента качества в медицинской организации», прочитать об этом можно здесь. 

Итак, друзья, телемедицина — это сложнее, чем кажется на первый взгляд, но и  эффективнее, чем кажется, тоже. И уже сегодня видно, что даже после коронавируса интерес к формату сохранится и стабильно будет расти. 

Мы хотим, чтобы у наших клиентов была возможность идти в ногу со временем, поэтому активно развиваем телемедицину в qMS. Вопросы о продукте и стоимости можно задать по номеру 8 800 600 800 7 или на почту info@sparm.com.