Информатизация здравоохранения и законотворчество

В июне 2011 году на сай­те «Gosbook» (В. Пулит – «Мои доку­мен­ты») нами были раз­ме­ще­ны мате­ри­а­лы, оза­глав­лен­ные: «Зако­но­твор­че­ство и IT-тех­но­ло­гии», «Инстру­мент соци­аль­ных реформ» и «Инфор­ма­ци­он­ные систе­мы, как осно­ва рефор­ми­ро­ва­ния соци­аль­ной сфе­ры». Основ­ной целью пуб­ли­ка­ций была попыт­ка вве­сти в прак­ти­ку под­го­тов­ки доку­мен­тов тако­го эта­па, как про­ве­де­ние «Инфор­ма­ци­он­ной экс­пер­ти­зы». С дру­гой сто­ро­ны, нам хоте­лось под­черк­нуть, что изда­ва­е­мые зако­ны, поло­же­ния, рас­по­ря­же­ния, реко­мен­да­ции, регла­мен­ты и т.п. доку­мен­ты долж­ны, без­услов­но, опи­рать­ся на пред­ва­ри­тель­но про­ве­ден­ный ана­лиз реаль­но­го состо­я­ния объ­ек­та управ­ле­ния, на выяв­ле­ние «узких мест» исполь­зу­е­мых биз­нес-про­цес­сов и на учет свя­зан­ных с рас­смат­ри­ва­е­мым объ­ек­том тен­ден­ций. Мы уве­ре­ны, что пуб­ли­ка­ции сохра­ня­ют свою акту­аль­ность и сего­дня.

Было бы пра­виль­ным уза­ко­нить под­хо­ды, при кото­рых побу­ди­тель­ной при­чи­ной любых зако­но­да­тель­ных изме­не­ний явля­лось бы реше­ние кон­крет­но постав­лен­ной зада­чи. При этом необ­хо­ди­мо преду­смат­ри­вать, не толь­ко нали­чие свя­зан­ных с ней коли­че­ствен­ных целе­вых пока­за­те­лей, но и инстру­мен­тов (мето­дов, кри­те­ри­ев) их оцен­ки. Опти­маль­ным вари­ан­том ста­ла бы после­до­ва­тель­ность шагов:

  1. Накоп­ле­ние акту­аль­ной и досто­вер­ной инфор­ма­ции с уров­нем дета­ли­за­ции, необ­хо­ди­мым для каче­ствен­но­го ана­ли­за;
  2. Выяв­ле­ние наи­бо­лее зна­чи­мых зави­си­мо­стей и при­чин­но-след­ствен­ных свя­зей, вли­я­ю­щих на выбран­ный целе­вой пока­за­тель;
  3. Постро­е­ние моде­ли рас­смат­ри­ва­е­мо­го про­цес­са, ори­ен­ти­ро­ван­ной на полу­че­ние зна­че­ния целе­во­го пока­за­те­ля с уче­том вли­я­ю­щих на него фак­то­ров;
  4. Рас­смот­ре­ние (на осно­ве полу­чен­ной моде­ли) воз­мож­ных изме­не­ний зна­че­ния целе­во­го пока­за­те­ля, из-за пере­смот­ра «пра­вил игры»;
  5. Выбор опти­маль­но­го (наи­бо­лее эффек­тив­но­го) реше­ния и под­го­тов­ка свя­зан­ных с его реа­ли­за­ци­ей доку­мен­тов.

К сожа­ле­нию, обо­зна­чен­ный выше под­ход сего­дня прак­ти­че­ски неосу­ще­ствим из-за низ­ко­го уров­ня общей инфор­ма­ци­он­ной куль­ту­ры, отсут­ствия у спе­ци­а­ли­стов потреб­но­сти све­рять свои реше­ния с ана­ли­зом накоп­лен­ной инфор­ма­ции и в свя­зи с серьез­ным дефи­ци­том IT-спе­ци­а­ли­стов и ана­ли­ти­ков, рабо­та­ю­щих в обла­сти здра­во­охра­не­ния. Но если подоб­ная пер­спек­ти­ва не будет рас­смат­ри­вать­ся в каче­стве одно­го из при­о­ри­тет­ных направ­ле­ний раз­ви­тия инфор­ма­ти­за­ции, зада­ча эффек­тив­но­го исполь­зо­ва­ния потен­ци­а­ла МИС, весь­ма веро­ят­но, так нико­гда и не будет реа­ли­зо­ва­на.

Суще­ству­ю­щее поло­же­ние дел не спо­соб­ству­ет, конеч­но, воз­ник­но­ве­нию эйфо­рии, но и леталь­но­го исхо­да, пока, не гаран­ти­ру­ет. Под­чер­ки­ва­ем – пока… Все очень быст­ро может изме­нить­ся, если окон­ча­тель­но воз­об­ла­да­ет став­ший уже при­выч­ным под­ход, при кото­ром изме­не­ния придумы­ва­ют­ся (не путать с продумы­ва­ют­ся!), реа­ли­зу­ют­ся и лишь потом про­во­дит­ся ана­лиз при­чин несо­от­вет­ствия достиг­ну­то­го резуль­та­та запла­ни­ро­ван­но­му.

Обра­ща­ем вни­ма­ние на то, что за послед­ние пять лет воз­мож­но­сти меди­цин­ских инфор­ма­ци­он­ных систем суще­ствен­но воз­рос­ли. Это свя­за­но, как со стре­ми­тель­ным ростом объ­е­мов хра­ни­мой инфор­ма­ции, так и с рас­ши­ре­ни­ем вари­ан­тов ее исполь­зо­ва­ния для под­го­тов­ки управ­лен­че­ских реше­ний (пока, в основ­ном, на уровне МО). Но и реги­о­наль­ный сег­мент ЕГИСЗ посте­пен­но нара­щи­ва­ет объ­е­мы реша­е­мых задач. В свя­зи с этим пред­став­ля­ет­ся целе­со­об­раз­ным и свое­вре­мен­ным интен­си­фи­ци­ро­вать внед­ре­ние опы­та исполь­зо­ва­ния уже нара­бо­тан­ных под­хо­дов к реше­нию про­блем систе­мы здра­во­охра­не­ния, не откла­ды­вая «на-потом».

В каче­стве одно­го из при­ме­ров исполь­зо­ва­ния дан­ных МИС при под­го­тов­ке регла­мен­ти­ру­ю­щих поло­же­ний рас­смот­рим струк­ту­ру опи­са­ний ста­ци­о­нар­ных лечеб­ных эпи­зо­дов, отно­ся­щих­ся к диа­гно­зу «I10»[1] – «Эссен­ци­аль­ная [пер­вич­ная] гипер­тен­зия». Нас будет инте­ре­со­вать интен­сив­ность и базо­вая сто­и­мость услуг, предо­став­ля­е­мых паци­ен­ту в раз­ре­зе дней, про­ве­ден­ных им в ста­ци­о­на­ре.

Для ана­ли­за были исполь­зо­ва­ны депер­со­ни­фи­ци­ро­ван­ные запи­си, сде­лан­ные спе­ци­а­ли­ста­ми одной из мно­го­про­филь­ных кли­ник Санкт-Петер­бур­га в рам­ках 2013 – 2015 гг. Дан­ные фор­ми­ро­ва­лись и обра­ба­ты­ва­лись с уче­том функ­ци­о­на­ла МИС «qMS» (про­дукт Ком­па­нии «СП.АРМ», Санкт-Петер­бург). Полу­че­ние и оформ­ле­ние при­ве­ден­но­го ниже резуль­та­та заня­ло у одно­го сотруд­ни­ка (с уче­том напи­са­ния про­грам­мы под­го­тов­ки и обра­бот­ки дан­ных) два рабо­чих дня. Сле­ду­ет при­знать, что подоб­ное про­ве­де­ние ана­ли­за прин­ци­пи­аль­но отли­ча­ет­ся от воз­мож­но­стей под­хо­дов офи­ци­аль­ной ста­ти­сти­ки, как по сро­кам, так и по каче­ству.

Инфор­ма­ци­он­ный мас­сив, отно­ся­щий­ся к выбран­но­му кли­ни­че­ско­му диа­гно­зу, содер­жал све­де­ния о 695‑и эпи­зо­дах, в рам­ках кото­рых было предо­став­ле­но 44248 тари­фи­ци­ро­ван­ных услуг. Все­го в инфор­ма­ци­он­ной систе­ме за вре­мя ее экс­плу­а­та­ции к момен­ту про­ве­де­ния ана­ли­за хра­ни­лось 1074682‑е запи­си по эпи­зо­дам и 16333144‑е – по услу­гам. Для выде­ле­ния в пуб­ли­ка­ции имен­но лечеб­ных меро­при­я­тий, за рам­ки рас­смот­ре­ния нами были выне­се­ны затра­ты, свя­зан­ные с пита­ни­ем. Кро­ме того, для воз­мож­но­сти более кор­рект­но­го сопо­став­ле­ния дан­ных, из сово­куп­но­сти лечеб­ных эпи­зо­дов мы исклю­чи­ли те, в кото­рых име­ло место опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ство.

На рисун­ках 1 и 2 при­ве­де­ны, соот­вет­ствен­но, гра­фи­ки сум­мар­ной сто­и­мо­сти предо­став­лен­ных паци­ен­там услуг и их коли­че­ство в зави­си­мо­сти от дня пре­бы­ва­ния паци­ен­та в ста­ци­о­на­ре. Исполь­зо­ван­ная для постро­е­ния гра­фи­ков инфор­ма­ция полу­че­на путем усред­не­ния зна­че­ний по эпи­зо­дам рав­ной дли­тель­но­сти. Так как харак­тер­ные осо­бен­но­сти полу­чен­ных кри­вых при­су­щи всем лечеб­ным про­цес­сам, из име­ю­щих­ся 22 вари­ан­тов их про­дол­жи­тель­но­сти для пуб­ли­ка­ции нами были выбра­ны три: 7, 13 и 16 дней. Чис­ло свя­зан­ных с ними эпи­зо­дов рав­но 19-ти, 21-му и 23‑м, соот­вет­ствен­но.

Рису­нок 1.

Наи­бо­лее харак­тер­ная дли­тель­ность пре­бы­ва­ния паци­ен­та с диа­гно­зом «I10» в ста­ци­о­на­ре кон­крет­ной кли­ни­ки рав­на 10-ти и 11-ти дням (104 и 114 эпи­зо­дов). Одна­ко мы оста­но­ви­лись на 13-ти и 16-ти днях, так как эта про­дол­жи­тель­ность лече­ния лежит в гра­ни­цах пред­по­чти­тель­но­го вре­ме­ни пре­бы­ва­ния паци­ен­та в ста­ци­о­на­ре[2], что преду­смот­ре­но Гене­раль­ным тариф­ным согла­ше­ни­ем по ОМС, при­ня­тым ТФОМС Санкт-Петер­бур­га на 2015 год.

Преж­де чем перей­ти к выво­дам, счи­та­ем прин­ци­пи­аль­но необ­хо­ди­мым под­черк­нуть, что опыт рабо­ты спе­ци­а­ли­стов рас­смат­ри­ва­е­мо­го лечеб­но­го учре­жде­ния и демон­стри­ру­е­мые ими резуль­та­ты не дают ни малей­ше­го пово­да сомне­вать­ся в их доб­ро­со­вест­но­сти, ком­пе­тент­но­сти и про­фес­си­о­на­лиз­ме.

Рису­нок 2.

При взгля­де на гра­фи­ки ста­но­вит­ся оче­вид­ной прин­ци­пи­аль­ная при­су­щая им зако­но­мер­ность, а имен­но: наи­боль­шая интен­сив­ность услуг при­хо­дит­ся на вто­рой день ста­ци­о­нар­но­го лече­ния. Это, в общем-то, оче­вид­но, так как имен­но в это вре­мя про­во­дит­ся обсле­до­ва­ние и уста­нов­ле­ние диа­гно­за. Вто­рая зако­но­мер­ность свя­за­на с нали­чи­ем допол­ни­тель­ных мак­си­му­мов интен­сив­но­сти. С уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти лечеб­ных эпи­зо­дов ампли­ту­ды «вто­рич­ных мак­си­му­мов» умень­ша­ют­ся, но одно­вре­мен­но может уве­ли­чи­вать­ся их чис­ло.

Срав­ни­вая гра­фи­ки, при­ве­ден­ные на рисун­ках 1 и 2, мож­но, кро­ме того, сде­лать вывод о том, что несмот­ря на коли­че­ство предо­став­ля­е­мых услуг, сред­няя сто­и­мость каж­дой из них на эта­пе обсле­до­ва­ния суще­ствен­но ниже, чем на «пиках» интен­сив­ной тера­пии. Так сред­няя сто­и­мость услу­ги на эта­пе обсле­до­ва­ния рав­на для эпи­зо­дов дли­тель­но­стью 7, 13 и 16 дней, соот­вет­ствен­но, 386.2 руб­ля, 355.2 руб­ля и 392.0 руб­лей. В то же вре­мя, сред­няя сто­и­мость услу­ги на ста­дии лече­ния пре­вы­ша­ет 1000 руб­лей (1099.1, 1052.2 и 1019,3).

Доста­точ­но харак­тер­ны и гра­фи­ки затрат на услу­ги по эпи­зо­дам, фор­ми­ру­е­мые нарас­та­ю­щим ито­гом (рису­нок 3). Из них сле­ду­ет, в част­но­сти, что затра­ты пер­вых дней ста­ци­о­нар­но­го лече­ния сла­бо зави­сят от общей (ито­го­вой) дли­тель­но­сти эпи­зо­да. Замет­ные отли­чия начи­на­ют про­яв­лять­ся на чет­вер­тый – пятый день.

Рису­нок 3.

Теперь попы­та­ем­ся сфор­му­ли­ро­вать тре­бо­ва­ния, кото­рые, с нашей точ­ки зре­ния, логич­но было бы учи­ты­вать в про­цес­се раз­ра­бот­ки тариф­ных согла­ше­ний по опла­те меди­цин­ских услуг из фон­да ОМС:

< >Обес­пе­че­ние мак­си­маль­но кор­рект­ной ком­пен­са­ции затрат на лечеб­ный процесс;Оптимизация сро­ков лече­ния на осно­ве уче­та уста­нов­лен­но­го диа­гно­за и дина­ми­ки улуч­ше­ния (как вари­ант, ухуд­ше­ния) состо­я­ния здо­ро­вья пациента;Уточнение, на осно­ве ана­ли­за про­ве­ден­ных оплат, ста­ти­сти­че­ских дан­ных по фау­там исполь­зо­ва­ния МО тех, или иных тари­фов ОМС (КСГ/​КПГ). Это, по идее, долж­но повы­шать каче­ство реше­ний, свя­зан­ных с ана­ли­зом тяже­сти заболеваний.Проведение диа­гно­сти­ки и выбор вари­ан­та лечения;Интенсивная тера­пия (опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ство) с целью ста­би­ли­за­ции и улуч­ше­ния состо­я­ния пациента;Интервал «доле­чи­ва­ния», в зада­чу кото­ро­го вхо­дит дости­же­ние запла­ни­ро­ван­но­го (близ­ко­го к мак­си­маль­но дости­жи­мо­му) лечеб­но­го эффекта.[3] ста­но­вит­ся зави­си­мой толь­ко от дли­тель­но­сти эпи­зо­да. Ее базо­вый вид при­ве­ден на рисун­ке 3 – «ОМС-(база)». При ее рас­смот­ре­нии при­хо­дит­ся кон­ста­ти­ро­вать, что лечеб­ный про­цесс выбран­но­го диа­гно­за изна­чаль­но пред­по­ла­га­ет­ся прин­ци­пи­аль­но убы­точ­ным. Слож­но пред­ста­вить себе Адми­ни­стра­цию кли­ни­ки, кото­рая гото­ва была бы с этим сми­рить­ся.

Для при­ве­де­ния раз­ме­ров ком­пен­са­ции затрат МО из фон­да ОМС в допу­сти­мое соот­вет­ствие с реаль­ны­ми потреб­но­стя­ми, в тариф­ном согла­ше­нии преду­смот­ре­на воз­мож­ность исполь­зо­ва­ния попра­воч­но­го коэф­фи­ци­ен­та[4] – ПК. Наи­боль­шее вли­я­ние на его вели­чи­ну ока­зы­ва­ют: «управ­лен­че­ский коэф­фи­ци­ент» (раз­дел 4.3.1 – КУксг/​кпг), «коэф­фи­ци­ент уров­ня ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи» (раз­дел 4.3.2 – КУСмо) и «Коэф­фи­ци­ент слож­но­сти лече­ния паци­ен­та» (раз­дел 4.3.3 – КСЛП). Даже оси­лив дале­ко не все­гда оче­вид­ный алго­ритм их при­ме­не­ния, мы натал­ки­ва­ем­ся на огра­ни­че­ния, типа: «Учи­ты­вая, что раз­ли­чия в затра­тах на ока­за­ние меди­цин­ской помо­щи учте­ны при рас­че­те коэф­фи­ци­ен­тов затра­то­ем­ко­сти, при­ме­не­ние коэф­фи­ци­ен­та уров­ня … счи­та­ет­ся неце­ле­со­об­раз­ны­ми,»; «КСЛП (коэф­фи­ци­ент слож­но­сти) учи­ты­ва­ет более высо­кий уро­вень затрат … в отдель­ных слу­ча­ях»; «Зна­че­ние управ­лен­че­ско­го коэф­фи­ци­ен­та не может пре­вы­шать 1,4» и т.п. Озна­ком­ле­ние с При­ло­же­ни­ем 3 ука­зан­но­го «Пись­ма»4 поз­во­ля­ет сде­лать, в част­но­сти, вывод, что к рас­смат­ри­ва­е­мым нами эпи­зо­дам ни один из слу­ча­ев исполь­зо­ва­ния КСЛП отно­ше­ния не име­ет.

Учи­ты­вая это, даже если же мы при­ме­ним мак­си­маль­но допу­сти­мые зна­че­ния коэф­фи­ци­ен­тов КУксг/​кпг и КУСмо, кото­рые дале­ко не все­гда мож­но обос­но­вать (рав­ны 1,4 и 1,7 соот­вет­ствен­но), полу­чим ито­го­вый допол­ни­тель­ный мно­жи­тель 2,38. Учет этой поправ­ки при­во­дит к несколь­ко иной зави­си­мо­сти уза­ко­нен­ных выплат по ОМС (гра­фик «ОМС – (мак­си­мум)» на рисун­ке 3).

При рас­смот­ре­нии Гене­раль­но­го тариф­но­го согла­ше­ния при­хо­дим к заклю­че­нию, что:

< >С точ­ки зре­ния МО эко­но­ми­че­ски неоправ­дан­ны­ми ста­но­вят­ся лечеб­ные эпи­зо­ды дли­тель­но­стью мень­шей 12-ти дней;Даже без уче­та затрат на пита­ние лечеб­ные про­цес­сы, тре­бу­ю­щие дли­тель­но­го вос­ста­нов­ле­ния (доле­чи­ва­ния), после 15-ти – 17-ти дней, про­ве­ден­ных паци­ен­том на кой­ке, ста­но­вят­ся нерентабельными;С точ­ки зре­ния кли­ни­ки для при­бли­же­ния к адек­ват­ной ком­пен­са­ции лечеб­ных затрат есте­ствен­но ссы­лать­ся на самые доро­гие вари­ан­ты КСГ.Требование мак­си­маль­но быст­ро­го дости­же­ния объ­ек­тив­но поло­жи­тель­но­го лечеб­но­го эффек­та. После это­го, уже не нуж­да­ю­щи­е­ся в даль­ней­шем нахож­де­нии в ста­ци­о­на­ре паци­ен­ты оста­ют­ся на «доле­чи­ва­нии» до тех пор, пока раз­мер уза­ко­нен­ной ком­пен­са­ции не срав­ня­ет­ся с реаль­но поне­сен­ны­ми затра­та­ми. Понят­но, что при ана­ли­зе соот­вет­ству­ю­щей отчет­но­сти забо­ле­ва­ние «ста­но­вит­ся» более тяже­лым, а обо­ра­чи­ва­е­мость кой­ки ухудшается.Желательность выпис­ки реаль­но нуж­да­ю­щих­ся в дли­тель­ном лече­нии паци­ен­тов до того момен­та, когда затра­ты вновь нач­нут пре­вос­хо­дить гаран­ти­ро­ван­ный раз­мер ком­пен­са­ций. В про­тив­ном слу­чае орга­ни­за­ция вынуж­де­на будет ком­пен­си­ро­вать воз­ни­ка­ю­щий пере­рас­ход из фон­дов при­бы­ли и поощ­ре­ния. И т.п.


[1] Спра­воч­ник МКБ-10.

[2] Код тари­фа по КСГ – 291040. Исполь­зо­ва­ние Кода 291250, или 291260 прин­ци­пи­аль­но­го вли­я­ния на выво­ды не ока­зы­ва­ет.

[3] При­ло­же­ние №4 Гене­раль­но­го тариф­но­го согла­ше­ния ТФОМС Санкт-Петер­бур­га на 2015 год.

[4] Раз­дел 4.3 Пись­ма Мин­здра­ва Рос­сии №11 – 9/​10/​2 – 7938, ФФОМС №8089/​21‑и от 24.12.2015 «О мето­ди­че­ских реко­мен­да­ци­ях по спо­со­бам опла­ты меди­цин­ской помо­щи за счет средств обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния»

15 февраля / 2016
Автор: Валерий Пулит
Фотографии: