Информатизация здравоохранения и законотворчество

В июне 2011 году на сайте «Gosbook» (В. Пулит – «Мои документы») нами были размещены материалы, озаглавленные: «Законотворчество и IT-технологии», «Инструмент социальных реформ» и «Информационные системы, как основа реформирования социальной сферы». Основной целью публикаций была попытка ввести в практику подготовки документов такого этапа, как проведение «Информационной экспертизы». С другой стороны, нам хотелось подчеркнуть, что издаваемые законы, положения, распоряжения, рекомендации, регламенты и т.п. документы должны, безусловно, опираться на предварительно проведенный анализ реального состояния объекта управления, на выявление «узких мест» используемых бизнес-процессов и на учет связанных с рассматриваемым объектом тенденций. Мы уверены, что публикации сохраняют свою актуальность и сегодня.

Было бы правильным узаконить подходы, при которых побудительной причиной любых законодательных изменений являлось бы решение конкретно поставленной задачи. При этом необходимо предусматривать, не только наличие связанных с ней количественных целевых показателей, но и инструментов (методов, критериев) их оценки. Оптимальным вариантом стала бы последовательность шагов:

1. Накопление актуальной и достоверной информации с уровнем детализации, необходимым для качественного анализа;
2. Выявление наиболее значимых зависимостей и причинно-следственных связей, влияющих на выбранный целевой показатель;
3. Построение модели рассматриваемого процесса, ориентированной на получение значения целевого показателя с учетом влияющих на него факторов;
4. Рассмотрение (на основе полученной модели) возможных изменений значения целевого показателя, из-за пересмотра «правил игры»;
5. Выбор оптимального (наиболее эффективного) решения и подготовка связанных с его реализацией документов.

К сожалению, обозначенный выше подход сегодня практически неосуществим из-за низкого уровня общей информационной культуры, отсутствия у специалистов потребности сверять свои решения с анализом накопленной информации и в связи с серьезным дефицитом IT-специалистов и аналитиков, работающих в области здравоохранения. Но если подобная перспектива не будет рассматриваться в качестве одного из приоритетных направлений развития информатизации, задача эффективного использования потенциала МИС, весьма вероятно, так никогда и не будет реализована.

Существующее положение дел не способствует, конечно, возникновению эйфории, но и летального исхода, пока, не гарантирует. Подчеркиваем – пока… Все очень быстро может измениться, если окончательно возобладает ставший уже привычным подход, при котором изменения придумываются (не путать с продумываются!), реализуются и лишь потом проводится анализ причин несоответствия достигнутого результата запланированному.

Обращаем внимание на то, что за последние пять лет возможности медицинских информационных систем существенно возросли. Это связано, как со стремительным ростом объемов хранимой информации, так и с расширением вариантов ее использования для подготовки управленческих решений (пока, в основном, на уровне МО). Но и региональный сегмент ЕГИСЗ постепенно наращивает объемы решаемых задач. В связи с этим представляется целесообразным и своевременным интенсифицировать внедрение опыта использования уже наработанных подходов к решению проблем системы здравоохранения, не откладывая «на-потом».

В качестве одного из примеров использования данных МИС при подготовке регламентирующих положений рассмотрим структуру описаний стационарных лечебных эпизодов, относящихся к диагнозу «I10»[1] — «Эссенциальная [первичная] гипертензия». Нас будет интересовать интенсивность и базовая стоимость услуг, предоставляемых пациенту в разрезе дней, проведенных им в стационаре.

Для анализа были использованы деперсонифицированные записи, сделанные специалистами одной из многопрофильных клиник Санкт-Петербурга в рамках 2013 – 2015 гг. Данные формировались и обрабатывались с учетом функционала МИС «qMS» (продукт Компании «СП.АРМ», Санкт-Петербург). Получение и оформление приведенного ниже результата заняло у одного сотрудника (с учетом написания программы подготовки и обработки данных) два рабочих дня. Следует признать, что подобное проведение анализа принципиально отличается от возможностей подходов официальной статистики, как по срокам, так и по качеству.

Информационный массив, относящийся к выбранному клиническому диагнозу, содержал сведения о 695-и эпизодах, в рамках которых было предоставлено 44248 тарифицированных услуг. Всего в информационной системе за время ее эксплуатации к моменту проведения анализа хранилось 1074682-е записи по эпизодам и 16333144-е — по услугам. Для выделения в публикации именно лечебных мероприятий, за рамки рассмотрения нами были вынесены затраты, связанные с питанием. Кроме того, для возможности более корректного сопоставления данных, из совокупности лечебных эпизодов мы исключили те, в которых имело место оперативное вмешательство.

На рисунках 1 и 2 приведены, соответственно, графики суммарной стоимости предоставленных пациентам услуг и их количество в зависимости от дня пребывания пациента в стационаре. Использованная для построения графиков информация получена путем усреднения значений по эпизодам равной длительности. Так как характерные особенности полученных кривых присущи всем лечебным процессам, из имеющихся 22 вариантов их продолжительности для публикации нами были выбраны три: 7, 13 и 16 дней. Число связанных с ними эпизодов равно 19-ти, 21-му и 23-м, соответственно.

Рисунок 1.

Наиболее характерная длительность пребывания пациента с диагнозом «I10» в стационаре конкретной клиники равна 10-ти и 11-ти дням (104 и 114 эпизодов). Однако мы остановились на 13-ти и 16-ти днях, так как эта продолжительность лечения лежит в границах предпочтительного времени пребывания пациента в стационаре[2], что предусмотрено Генеральным тарифным соглашением по ОМС, принятым ТФОМС Санкт-Петербурга на 2015 год.

Прежде чем перейти к выводам, считаем принципиально необходимым подчеркнуть, что опыт работы специалистов рассматриваемого лечебного учреждения и демонстрируемые ими результаты не дают ни малейшего повода сомневаться в их добросовестности, компетентности и профессионализме.

При взгляде на графики становится очевидной принципиальная присущая им закономерность, а именно: наибольшая интенсивность услуг приходится на второй день стационарного лечения. Это, в общем-то, очевидно, так как именно в это время проводится обследование и установление диагноза. Вторая закономерность связана с наличием дополнительных максимумов интенсивности. С увеличением длительности лечебных эпизодов амплитуды «вторичных максимумов» уменьшаются, но одновременно может увеличиваться их число.

Сравнивая графики, приведенные на рисунках 1 и 2, можно, кроме того, сделать вывод о том, что несмотря на количество предоставляемых услуг, средняя стоимость каждой из них на этапе обследования существенно ниже, чем на «пиках» интенсивной терапии. Так средняя стоимость услуги на этапе обследования равна для эпизодов длительностью 7, 13 и 16 дней, соответственно, 386.2 рубля, 355.2 рубля и 392.0 рублей. В то же время, средняя стоимость услуги на стадии лечения превышает 1000 рублей (1099.1, 1052.2 и 1019,3).

Достаточно характерны и графики затрат на услуги по эпизодам, формируемые нарастающим итогом (рисунок 3). Из них следует, в частности, что затраты первых дней стационарного лечения слабо зависят от общей (итоговой) длительности эпизода. Заметные отличия начинают проявляться на четвертый — пятый день.

Теперь попытаемся сформулировать требования, которые, с нашей точки зрения, логично было бы учитывать в процессе разработки тарифных соглашений по оплате медицинских услуг из фонда ОМС:

< >Обеспечение максимально корректной компенсации затрат на лечебный процесс;Оптимизация сроков лечения на основе учета установленного диагноза и динамики улучшения (как вариант, ухудшения) состояния здоровья пациента;Уточнение, на основе анализа проведенных оплат, статистических данных по фаутам использования МО тех, или иных тарифов ОМС (КСГ/КПГ). Это, по идее, должно повышать качество решений, связанных с анализом тяжести заболеваний.Проведение диагностики и выбор варианта лечения;Интенсивная терапия (оперативное вмешательство) с целью стабилизации и улучшения состояния пациента;Интервал «долечивания», в задачу которого входит достижение запланированного (близкого к максимально достижимому) лечебного эффекта.[3] становится зависимой только от длительности эпизода. Ее базовый вид приведен на рисунке 3 — «ОМС-(база)». При ее рассмотрении приходится констатировать, что лечебный процесс выбранного диагноза изначально предполагается принципиально убыточным. Сложно представить себе Администрацию клиники, которая готова была бы с этим смириться.

Для приведения размеров компенсации затрат МО из фонда ОМС в допустимое соответствие с реальными потребностями, в тарифном соглашении предусмотрена возможность использования поправочного коэффициента[4] — ПК. Наибольшее влияние на его величину оказывают: «управленческий коэффициент» (раздел 4.3.1 – КУ_{ксг/кпг}), «коэффициент уровня оказания медицинской помощи» (раздел 4.3.2 – КУС_мо) и «Коэффициент сложности лечения пациента» (раздел 4.3.3 — КСЛП). Даже осилив далеко не всегда очевидный алгоритм их применения, мы наталкиваемся на ограничения, типа: «Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, применение коэффициента уровня … считается нецелесообразными,»; «КСЛП (коэффициент сложности) учитывает более высокий уровень затрат … в отдельных случаях»; «Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,4» и т.п. Ознакомление с Приложением 3 указанного «Письма»⁴ позволяет сделать, в частности, вывод, что к рассматриваемым нами эпизодам ни один из случаев использования КСЛП отношения не имеет.

Учитывая это, даже если же мы применим максимально допустимые значения коэффициентов КУ_{ксг/кпг} и КУС_мо, которые далеко не всегда можно обосновать (равны 1,4 и 1,7 соответственно), получим итоговый дополнительный множитель 2,38. Учет этой поправки приводит к несколько иной зависимости узаконенных выплат по ОМС (график «ОМС – (максимум)» на рисунке 3).

При рассмотрении Генерального тарифного соглашения приходим к заключению, что:

< >С точки зрения МО экономически неоправданными становятся лечебные эпизоды длительностью меньшей 12-ти дней;Даже без учета затрат на питание лечебные процессы, требующие длительного восстановления (долечивания), после 15-ти – 17-ти дней, проведенных пациентом на койке, становятся нерентабельными;С точки зрения клиники для приближения к адекватной компенсации лечебных затрат естественно ссылаться на самые дорогие варианты КСГ.Требование максимально быстрого достижения объективно положительного лечебного эффекта. После этого, уже не нуждающиеся в дальнейшем нахождении в стационаре пациенты остаются на «долечивании» до тех пор, пока размер узаконенной компенсации не сравняется с реально понесенными затратами. Понятно, что при анализе соответствующей отчетности заболевание «становится» более тяжелым, а оборачиваемость койки ухудшается.Желательность выписки реально нуждающихся в длительном лечении пациентов до того момента, когда затраты вновь начнут превосходить гарантированный размер компенсаций. В противном случае организация вынуждена будет компенсировать возникающий перерасход из фондов прибыли и поощрения. И т.п.