Публикации
Пулит Валерий
Ведущий системный аналитик
07.03.2017

Информатизация как атрибут развития

Хочется думать, что реализация проектов, связанных с расходованием финансовых, материальных, кадровых и прочих ресурсов изначально предполагает улучшение (в пределе – оптимизацию) некоторой совокупности показателей. Мы уже не раз писали о том, что закрепившийся некогда в сознании стереотип развития, опирающийся на метод «проб и ошибок», себя на сегодняшний день исчерпал. Бюджет Государства оказался не бездонным. Выбор направлений его рационального расходования требует обоснованного прогноза эффективности вложений. Логично предположить, что для этого должен быть разработан некий инструмент и варианты его эффективного использования.

«Вчера», если ориентироваться на исторические масштабы времени, началась практическая реализация Программы информатизации здравоохранения. Предполагается, что ее концепция разрабатывалась не только для формального повышения качества отчетности. Предпринятые усилия и понесенные затраты дают нам право рассчитывать на использование ее результатов в качестве основы подготовки продуманных и обоснованных управленческих решений.

Имеет смысл обратить внимание на две ипостаси информатизации. С одной стороны, это технологическая оснастка, позволяющая повысить эффективность решения привычных задач (информационный обмен, поиск данных и их стандартная обработка и пр.). С другой – уникальный инструмент анализа, прогнозирования и поиска новых закономерностей. Отталкиваясь от этого бессмысленно пытаться формировать приоритеты. Оба направления востребованы и перспективны.

Вполне разумным для оценки эффективности внедрения МИС было бы разработать две самостоятельные методики. Первая может быть связана с определением уровня готовности МИС и организации (региона) в целом к переходу на электронный документооборот. Для этого могут использоваться два незамысловатых, но достаточно эффективных показателя:

  1. Процент видов документов, формируемых медицинской информационной системой самостоятельно («по кнопке») в фоновом режиме. Этот показатель мог бы определять уровень функциональной полноты (насыщенности) МИС.
  2. Соотношение числа экземпляров документов, формируемых информационной системой и набираемых «с клавиатуры», или рукописных. Этот показатель может использоваться для определения уровня оснащенности и готовности организации к переходу на электронный документооборот (достаточность рабочих мест, подготовленность пользователей, сопровождение системы и т.д.).

Вторая методика должна оценивать эффективность самой информатизации. Она должна определять целесообразность внедрения (эффективность) конкретной МИС. Другими словами, она должна стать инструментом оценки уровня и качества влияния новых подходов на бизнес-процессы и результативность работы организации. При этом может отслеживаться количество показателей, существенно превышающее требования отчетности. Мало того, каждый из них должен обязательно учитываться при выставлении общей оценки уровня информационной поддержки МО. В состав таких показателей можно включить, например:

  1. Число хранящихся в библиотеке МИС аналитических запросов, интенсивность их использования и динамику увеличения их числа. Сравнивая данные со среднестатистическими (максимальными) значениями, можно сделать заключение о желании Администрации и специалистов МО целенаправленно заниматься вопросами улучшения результатов своей деятельности.
  2. Наличие и реальное использование сотрудниками МО инструмента самостоятельной подготовки нестандартных поисковых и аналитических запросов. Совместно с данными предыдущего раздела этот показатель формирует сведения, связанные, как с уровнем реальной подготовки пользователей МИС, так и с отношением руководства МО к задачам, помогающим лучше разобраться в причинно-следственных связях. Важно понимать, что только постоянное расширение направлений использования потенциала информатизации может позитивно влиять на качество предоставления услуг.
  3. Наличие, интенсивность и результативность использования систем экспертной поддержки решений. Этот совокупный показатель позволяет, как оценивать перспективы повышения уровня подготовки врачей МО, так и анализировать влияние информатизации на качество их работы.
  4. Использование прогностических моделей при подготовке программ развития, при выборе вариантов лечебного стандарта, или операционного вмешательства, при планировании новых подходов к предоставлению услуг и пр. Обеспечение качественного прогноза позволяет существенно сократить время и стоимость выработки решения с одновременным повышением вероятности достижения требуемого результата.
  5. Наличие методов, опирающихся на функциональные возможности и информационное наполнение МИС и ориентированных на оценку эффективности используемых бизнес-процессов. Только так можно выделить из множества используемых методик, технологий и вариантов модернизации те, которые приводят к реальному улучшению результата.
  6. Использование методов и алгоритмов сопоставления результативности работы отдельных специалистов и подразделений МО. Без этих, формируемых информационной системой показателей, основанных на обработке накапливаемых данных, очень сложно проводить объективную оценку вклада каждого конкретного врача в востребованность ресурсов и финансовую стабильность МО.
  7. Сопоставление эффективности и качества решений конкретными информационными системами МО тестовых задач, подготовленных территориальными (федеральными) органами управления. При этом возможно использование таких формулировок, как:
    1. На основе накопленных Вашей информационной системой данных оценить целесообразность …
    2. На основе накопленных Вашей информационной системой данных оценить степень улучшения (повышения качества) … И т.п.

Разделение задач информатизации позволяет по-новому подойти к оценке ее эффективности. Временами кажется, что сегодня взгляд на информатизацию ограничивается только первым направлением. Но это стало бы серьезной ошибкой. Информатизация должна рассматриваться как единый перманентный процесс. Пренебрежение любым из указанных направлений чревато потерями. Без развития первого мы утрачиваем возможность интенсивного накопления данных. Без второго – вынуждаем отрасль двигаться на ощупь, то и дело наступая на «грабли».

Комплексную оценку уровня и качества информатизации можно, например, проводить методом суммирования (перемножения - для относительных показателей) оценок по совокупности обязательных для учета параметрам. На таком примере и хотелось бы остановиться. Рассмотрим возможность оценки влияния на результат работы МО одного из новых ресурсов здравоохранения, возможность реализации которого связана с первым направлением решаемых информатизацией задач. Получение «оценки» по понятным причинам связано со вторым направлением.

Несколько лет тому назад удаленная запись к специалисту была назначена символом успешности информатизации. Она и теперь все еще находится в центре внимания и под контролем органов регионального и федерального управления. Мы не очень интересовались, как она определяется сегодня, но изначально в качестве целевого индикатора была выбрана динамика увеличения числа записей через интернет.

Прежде всего отметим, что без информатизации отрасли (без активного перехода на использование ресурсов МИС), подключение организации к интернету особого смысла не имеет. Выход с домашнего компьютера на сервер регистратуры ничем принципиальным от возможностей локального call-центра не отличается. Преимуществ не возникает и при отсутствии в информационной системе МО электронного расписания, отслеживающего в реальном масштабе времени зарезервированные слоты приема специалистом пациентов.

Очевидно, что удаленная запись существенно сокращает затраты времени, финансовые издержки (оплата проезда) и, наконец, бережет нервы тех, кто в услугах специалиста нуждается и имеет доступ к интернету. Выйти на сайт поликлиники (на портал региональных органов здравоохранения) гораздо проще, чем регулярно отпрашиваться с работы. В этом смысле «критерий уровня информатизации», определяемый как соотношение числа записей на прием через интернет и регистратуру, будет наглядно демонстрировать триумф прогрессивных тенденций. Но, как и в любом деле, существует и обратная сторона медали. Новые технологии всегда порождают и новые возможности злоупотреблений.

Чтобы можно было сопоставить возникающие в результате прогрессивных тенденций преимущества и возможный негатив, без аналитических возможностей информационных технологий не обойтись. Действительно, если наряду с сокращением очередей в регистратуру на порядки возрастает неразбериха в очереди у кабинета врача, Проект вряд ли можно считать успешным. Другими словами, чтобы определить эффект от нововведений, предварительно следует подготовить методику его оценки. А после ввода новых вариантов обслуживания в эксплуатацию проанализировать полученный количественный результат. Кроме того, вполне возможно, что после внедрения в МО «удаленной записи» придется вносить существенные изменения в существующие бизнес-процессы.

Зададим себе вопрос: на какие перемены к лучшему может повлиять переход на удаленную запись? К ним, вероятно, можно отнести:

  1. Упрощение (ускорение) самостоятельной записи к специалисту;
  2. Самостоятельный выбор специалиста, предпочтительного с точки зрения пациента;
  3. Упрощение подготовки и реализации назначений, необходимых с точки зрения лечащего врача. Возможность проведения дополнительных обследований и процедур, недоступных пациенту при использовании только ресурсов МО, к которой он приписан;
  4. Сокращение ожидания в очереди на прием;
  5. Оптимизация загрузки специалистов и оборудования;
  6. Появление дополнительного стимула для внедрения информационных технологий в МО;
  7. Улучшение качества предоставления медицинских услуг;
  8. Повышение эффективности лечебных мероприятий;
  9. Повышение качества отчетности и т.д.

Хотелось бы, при этом, чтобы улучшения одних показателей не приводили к ухудшению других. Вместе с тем, вполне можно представить себе одновременное появление таких «особенностей технологии», как:

  1. Необоснованное резервирование номерков на прием к специалисту;
  2. Слишком быструю реализацию «квот» на удаленную запись после ее начала;
  3. Усложнение процесса записи к специалисту для граждан, не имеющих выхода в интернет, или в недостаточной степени овладевших навыками работы с компьютером;
  4. Несогласованность процедур «удаленной записи» и «записи через регистратуру»;
  5. Конфликт «удаленной записи» и «живой очереди» и т.д.

То есть, прежде чем переходить к глобализации проекта полезно было бы продумать шаги по выявлению возможных негативных последствий и по их устранению. С их широким обсуждением мы не сталкивались, что, впрочем, не означает их отсутствия. Тем не менее хотим предложить свой вариант анализа. Если он аналогичен уже использующемуся, значит наши подходы совпадают. Это повышает вероятность движения в правильном направлении. Если он вступает в противоречие с практикой, готовы обсудить его недостатки. Если аналогичных оценок пока не существует, не поздно протестировать предлагаемые и обсудить результаты.

Для пояснения логики разработки методики, выберем 4-ю и 5-ю позиции предполагаемых вариантов улучшения работы МО. Так как данные, накопленные на бумажных носителях до ввода в эксплуатацию МИС, нам недоступны, «пришлось» использовать записи, хранящиеся в электронном виде. Ничего не можем сказать и о пациентах. Мы ориентировались только на их идентификационные коды.

 Так как это не принципиально, ограничимся услугами приема пациентов участковыми врачами-терапевтами. В качестве вариантов записи на прием будем рассматривать: запись через интернет, запись через инфомат (терминал), запись через регистратуру, запись «на себя» (специалист сам назначает прием), направление на консультацию другими терапевтами и другими специалистами МО. В качестве интервалов сопоставления выбираем месяц.  

Вариантов анализа можно придумать десятки. К ним можно отнести и время ожидания приема (от момента записи до посещения врача), и эффективность лечения (длительность освобождения от работы с учетом стоимости услуг), и многое другое. Но так как целью публикации является лишь демонстрация возможностей подхода, ограничимся двумя коэффициентами:

  1. Коэффициент влияния метода записи на загрузку ресурса – К1

К1=В(i)/ΣВ(i) , где В(i) – выполненные услуги, назначенные по варианту «i»

  1. Коэффициент базовой эффективности варианта назначений – К2

К2= В(i)/Н(i) , где Н(i) – общее количество назначений по варианту «i»

Параллельно с этим попытаемся ответить на вопросы, связанные с временными зависимостями:

  1. Существует ли процентное отличие в неиспользованных номерках на прием для различных вариантов записи (запись есть, а услуга не предоставлена)?
  2. Каково количественное соотношение назначений, использующих различные варианты записи на прием к специалисту?
  3. Каково процентное соотношение между предоставленными услугами в разрезе вариантов записи?

Необходимые данные будем брать из таблицы 1, фрагмент которой приведен ниже. Любой пользователь МИС может аналогичную таблицу без труда получить самостоятельно (если нет, то пора задуматься о возможности замены используемой информационной системы на более функциональную). На рисунке 1 приведены зависимости общего числа назначений (по месяцам), а также соотношение между назначениями, сделанными «на себя», через интернет, инфомат (терминал) и регистратуру.

Не допуская, что наши терапевты могут опуститься до фиксации в информационной системе услуг, которые оказаны не были, можно констатировать, что:

  1. С момента внедрения в практику «удаленной записи к специалистам» их интенсивность в течении двух лет практически не менялась.
  2. Количество самостоятельных записей на прием через интернет и инфомат практически совпадают.
  3. Общее число назначений имеют сезонную зависимость, но в среднем для рассматриваемой организации[1] тяготеет к уровню 4500 – 5000 случаев в месяц.
  4. Назначения, сделанные самим врачом и реализованные через регистратуру, имеют явную обратную корреляцию. Иными словами, после практического отказа от использования предварительной регистрации, эту функцию взяли на себя сами специалисты. То есть, руководство клиники, видимо, пришло к выводу о целесообразности проведения основного приема в варианте «живой очереди». Более 85-ти процентов записи «на себя» связаны с первичным приемом пациентов и совпадают с ним по времени.
  5. Если (вне периода работы регистратуры) назначения «на себя» составляют, в среднем, 85% случаев от их общего числа, то совместная доля «интернета» и «терминала» никогда на превышает 10-12%.

Рисунок 1.  Количество назначений на прием к терапевту по месяцам с учетом варианта записи

Таблица 1.

Месяц/Всего назначений

Вариант назначения

Выполнено

Неявка

Отменено

Всего

Апрель/6068

Интернет

208,0

54,0

60,0

322

 

На себя

4434,0

56,0

90,0

4580

 

Регистратура

511,0

87,0

218,0

816

 

Специалист

30,0

0,0

4,0

34

 

Другой терапевт

1,0

0,0

1,0

2

 

Терминал

204,0

63,0

47,0

314

Май/4377

Интернет

169,0

47,0

48,0

264

 

На себя

2826,0

39,0

87,0

2952

 

Регистратура

558,0

95,0

209,0

862

 

Специалист

3,0

0,0

1,0

4

 

Другой терапевт

0,0

1,0

2,0

3

 

Терминал

185,0

64,0

43,0

292

Июнь/4261

Врач

0,0

0,0

1,0

1

 

Интернет

197,0

38,0

34,0

269

 

На себя

2098,0

47,0

76,0

2221

 

Регистратура

983,0

198,0

309,0

1490

 

Специалист

34,0

4,0

4,0

42

 

Другой терапевт

1,0

0,0

4,0

5

 

Терминал

155,0

52,0

26,0

233

Июль/4531

Врач

4,0

0,0

3,0

7

 

Интернет

168,0

39,0

38,0

245

 

На себя

2263,0

58,0

93,0

2414

 

Регистратура

941,0

163,0

381,0

1485

 

Специалист

44,0

7,0

10,0

61

 

Другой терапевт

38,0

4,0

12,0

54

 

Терминал

168,0

57,0

40,0

265


Еще любопытнее ситуация с выполнением назначений. Так, если процент выполнения назначений, сделанных специалистом «на себя» соответствует, в среднем, 96-97%, то процент выполнения при записи через регистратуру, «интернет» и «терминал» колеблется вокруг значений 50-80 (см. рисунок 2 и фрагмент таблицы 2).

Рисунок 2.  Процент выполнения терапевтом услуг, относительно количества их назначений по вариантам записи

Таблица 2.

Период

Общий процент выполнения назначений

Вариант назначения

Всего назначено

услуг

Всего выполнено

услуг

Процент выполнения (по варианту записи)

Процент от общего числа выполненных назначений

Месяц 16

 91,9%

Интернет

263

173,0

65,78%

3,2%

 

 

На себя

4881

4718,0

96,66%

88,5%

 

 

Регистратура

16

9,0

56,25%

0,2%

 

 

Специалист

14

10,0

71,43%

0,2%

 

 

Терапевт

194

155,0

79,90%

2,9%

 

 

Терминал

427

264,0

61,83%

5,0%

Месяц 17

91,1%

Интернет

275

176,0

64,00%

3,9%

 

 

На себя

4119

3958,0

96,09%

87,4%

 

 

Регистратура

7

6,0

85,71%

0,1%

 

 

Специалист

18

14,0

77,78%

0,3%

 

 

Терапевт

177

122,0

68,93%

2,7%

 

 

Терминал

376

254,0

67,55%

5,6%

Месяц 18

 92,9%

Интернет

139

110,0

79,14%

2,8%

 

 

На себя

3546

3432,0

96,79%

87,3%

 

 

Регистратура

7

5,0

71,43%

0,1%

 

 

Специалист

19

12,0

63,16%

0,3%

 

 

Терапевт

100

75,0

75,00%

1,9%

 

 

Терминал

420

299,0

71,19%

7,6%

Месяц 19

 92,2%

Интернет

78

62,0

79,49%

2,2%

 

 

На себя

2653

2528,0

95,29%

89,0%

 

 

Регистратура

10

7,0

70,00%

0,2%

 

 

Специалист

30

20,0

66,67%

0,7%

 

 

Терапевт

36

27,0

75,00%

1,0%

 

 

Терминал

275

197,0

71,64%

6,9%


Еще более гротескно выглядит результат выполнения если его сопоставлять с общим числом предоставленных услуг (последний столбец таблицы 2). Ни один из способов записи на прием (кроме варианта «на себя») не обеспечивает загрузку врача более, чем на 7%. Да и это относится к получению номерка через терминал. Интернет формирует не более 4% выполняемых услуг, а остальные методы оказывают еще меньшее влияние на эффективность использования ресурсов клиники.

Работа в идеологии «живой очереди» объясняет и причину пренебрежения номерками на прием «в порядке очереди» (все слоты специалиста уже зарезервированы). За рассматриваемый период их было оформлено только 0,36% от общего числа, а выполнено и того меньше.

Теперь определим значения предложенных выше коэффициентов. Не снижая общности вывода, ограничимся интервалом анализа (4-ый – 10-ый месяц), когда организацией активно использовались четыре варианта записи на прием («на себя», через регистратуру, интернет и терминал). Интегральную оценку эффективности вариантов (Крез) определим путем их перемножения. Проведя несложные расчеты получаем результат, приведенный в таблице 3.

Таблица 3

Коэффициент\Вариант записи

«На себя»

Регистратура

Интернет

Терминал

К1

0,7367

0,1619

0,0446

0,0453

К2

0,9490

0,6208

0,6575

0,6243

Крез

0,6991

0,1005

0,0293

0,0283


Таким образом, исходя из имеющихся в нашем распоряжении данных, можно констатировать, что «результирующая» эффективность записи на прием к участковому терапевту существенно зависит от варианта реализации. Полученные соотношения говорят о том, что «удаленная запись» не является пока локомотивом прогресса. Надо, видимо, еще немного подождать.

Необходимо подчеркнуть, что предлагаемые Вашему вниманию выводы справедливы только в предположении о корректном занесении данных в систему. Если (что, конечно же, совершенно невероятно) предположить возможность наличия «приписок», картина существенно меняется. Может, например, оказаться, что терапевты работают с существенной недогрузкой. И чтобы оправдать свою зарплату «принимают» пациентов из пустого коридора. Но это уже, как Вы понимаете, домыслы злопыхателей. Проверка действительного наличия факта приема на основе использования записей и функционала современных МИС труда, правда, тоже не составляет, но это уже тема совершенно другой публикации.

Завершить наше маленькое исследование можно несколькими выводами:

  1. Эффективной может считаться только та информационная система, которая, помимо поддержки текущих задач специалиста, обеспечивает возможность построения выводов (подготовки рекомендаций) на основе анализа накапливаемой информации.
  2. Только информация, избыточная по отношению к требованиям отчетности, позволяет контролировать достоверность заносимых в систему данных и делать правильные заключения.
  3. Последовательная согласованная детализация описаний лечебных процессов и развитие функционала МИС открывает перед учеными и управленцами такие перспективы, которые еще 20 лет тому назад невозможно было себе представить.

Даже рассмотренную выше маленькую задачку можно было бы существенно расширить, если отдельно рассмотреть каждого специалиста, его расписание приема и конкретно оказываемые услуги. Так как весь процесс обработки записей выполняет информационная система, трудоемкость задачи принципиально не изменилась бы. Но количество данных и выводов возросло бы на порядки. Это, естественно, неприемлемо с точки зрения допустимого объема публикации. Подобные подходы оправданы только при решении конкретно поставленных задач, ориентированных на оценку эффективности методов работы и поиск возможностей ее повышения. К чему, собственно, мы Вас и призываем.


[1] Региональный медицинский центр.

Ко всем публикациям