Информатизация как атрибут развития

Хочется думать, что реализация проектов, связанных с расходованием финансовых, материальных, кадровых и прочих ресурсов изначально предполагает улучшение (в пределе – оптимизацию) некоторой совокупности показателей. Мы уже не раз писали о том, что закрепившийся некогда в сознании стереотип развития, опирающийся на метод «проб и ошибок», себя на сегодняшний день исчерпал. Бюджет Государства оказался не бездонным. Выбор направлений его рационального расходования требует обоснованного прогноза эффективности вложений. Логично предположить, что для этого должен быть разработан некий инструмент и варианты его эффективного использования.

«Вчера», если ориентироваться на исторические масштабы времени, началась практическая реализация Программы информатизации здравоохранения. Предполагается, что ее концепция разрабатывалась не только для формального повышения качества отчетности. Предпринятые усилия и понесенные затраты дают нам право рассчитывать на использование ее результатов в качестве основы подготовки продуманных и обоснованных управленческих решений.

Имеет смысл обратить внимание на две ипостаси информатизации. С одной стороны, это технологическая оснастка, позволяющая повысить эффективность решения привычных задач (информационный обмен, поиск данных и их стандартная обработка и пр.). С другой – уникальный инструмент анализа, прогнозирования и поиска новых закономерностей. Отталкиваясь от этого бессмысленно пытаться формировать приоритеты. Оба направления востребованы и перспективны.

Вполне разумным для оценки эффективности внедрения МИС было бы разработать две самостоятельные методики. Первая может быть связана с определением уровня готовности МИС и организации (региона) в целом к переходу на электронный документооборот. Для этого могут использоваться два незамысловатых, но достаточно эффективных показателя:

1. Процент видов документов, формируемых медицинской информационной системой самостоятельно («по кнопке») в фоновом режиме. Этот показатель мог бы определять уровень функциональной полноты (насыщенности) МИС.
2. Соотношение числа экземпляров документов, формируемых информационной системой и набираемых «с клавиатуры», или рукописных. Этот показатель может использоваться для определения уровня оснащенности и готовности организации к переходу на электронный документооборот (достаточность рабочих мест, подготовленность пользователей, сопровождение системы и т.д.).

Вторая методика должна оценивать эффективность самой информатизации. Она должна определять целесообразность внедрения (эффективность) конкретной МИС. Другими словами, она должна стать инструментом оценки уровня и качества влияния новых подходов на бизнес-процессы и результативность работы организации. При этом может отслеживаться количество показателей, существенно превышающее требования отчетности. Мало того, каждый из них должен обязательно учитываться при выставлении общей оценки уровня информационной поддержки МО. В состав таких показателей можно включить, например:

1. Число хранящихся в библиотеке МИС аналитических запросов, интенсивность их использования и динамику увеличения их числа. Сравнивая данные со среднестатистическими (максимальными) значениями, можно сделать заключение о желании Администрации и специалистов МО целенаправленно заниматься вопросами улучшения результатов своей деятельности.
2. Наличие и реальное использование сотрудниками МО инструмента самостоятельной подготовки нестандартных поисковых и аналитических запросов. Совместно с данными предыдущего раздела этот показатель формирует сведения, связанные, как с уровнем реальной подготовки пользователей МИС, так и с отношением руководства МО к задачам, помогающим лучше разобраться в причинно-следственных связях. Важно понимать, что только постоянное расширение направлений использования потенциала информатизации может позитивно влиять на качество предоставления услуг.
3. Наличие, интенсивность и результативность использования систем экспертной поддержки решений. Этот совокупный показатель позволяет, как оценивать перспективы повышения уровня подготовки врачей МО, так и анализировать влияние информатизации на качество их работы.
4. Использование прогностических моделей при подготовке программ развития, при выборе вариантов лечебного стандарта, или операционного вмешательства, при планировании новых подходов к предоставлению услуг и пр. Обеспечение качественного прогноза позволяет существенно сократить время и стоимость выработки решения с одновременным повышением вероятности достижения требуемого результата.
5. Наличие методов, опирающихся на функциональные возможности и информационное наполнение МИС и ориентированных на оценку эффективности используемых бизнес-процессов. Только так можно выделить из множества используемых методик, технологий и вариантов модернизации те, которые приводят к реальному улучшению результата.
6. Использование методов и алгоритмов сопоставления результативности работы отдельных специалистов и подразделений МО. Без этих, формируемых информационной системой показателей, основанных на обработке накапливаемых данных, очень сложно проводить объективную оценку вклада каждого конкретного врача в востребованность ресурсов и финансовую стабильность МО.
7. Сопоставление эффективности и качества решений конкретными информационными системами МО тестовых задач, подготовленных территориальными (федеральными) органами управления. При этом возможно использование таких формулировок, как:
   1. На основе накопленных Вашей информационной системой данных оценить целесообразность …
   2. На основе накопленных Вашей информационной системой данных оценить степень улучшения (повышения качества) … И т.п.

Разделение задач информатизации позволяет по-новому подойти к оценке ее эффективности. Временами кажется, что сегодня взгляд на информатизацию ограничивается только первым направлением. Но это стало бы серьезной ошибкой. Информатизация должна рассматриваться как единый перманентный процесс. Пренебрежение любым из указанных направлений чревато потерями. Без развития первого мы утрачиваем возможность интенсивного накопления данных. Без второго – вынуждаем отрасль двигаться на ощупь, то и дело наступая на «грабли».

Комплексную оценку уровня и качества информатизации можно, например, проводить методом суммирования (перемножения — для относительных показателей) оценок по совокупности обязательных для учета параметрам. На таком примере и хотелось бы остановиться. Рассмотрим возможность оценки влияния на результат работы МО одного из новых ресурсов здравоохранения, возможность реализации которого связана с первым направлением решаемых информатизацией задач. Получение «оценки» по понятным причинам связано со вторым направлением.

Несколько лет тому назад удаленная запись к специалисту была назначена символом успешности информатизации. Она и теперь все еще находится в центре внимания и под контролем органов регионального и федерального управления. Мы не очень интересовались, как она определяется сегодня, но изначально в качестве целевого индикатора была выбрана динамика увеличения числа записей через интернет.

Прежде всего отметим, что без информатизации отрасли (без активного перехода на использование ресурсов МИС), подключение организации к интернету особого смысла не имеет. Выход с домашнего компьютера на сервер регистратуры ничем принципиальным от возможностей локального call-центра не отличается. Преимуществ не возникает и при отсутствии в информационной системе МО электронного расписания, отслеживающего в реальном масштабе времени зарезервированные слоты приема специалистом пациентов.

Очевидно, что удаленная запись существенно сокращает затраты времени, финансовые издержки (оплата проезда) и, наконец, бережет нервы тех, кто в услугах специалиста нуждается и имеет доступ к интернету. Выйти на сайт поликлиники (на портал региональных органов здравоохранения) гораздо проще, чем регулярно отпрашиваться с работы. В этом смысле «критерий уровня информатизации», определяемый как соотношение числа записей на прием через интернет и регистратуру, будет наглядно демонстрировать триумф прогрессивных тенденций. Но, как и в любом деле, существует и обратная сторона медали. Новые технологии всегда порождают и новые возможности злоупотреблений.

Чтобы можно было сопоставить возникающие в результате прогрессивных тенденций преимущества и возможный негатив, без аналитических возможностей информационных технологий не обойтись. Действительно, если наряду с сокращением очередей в регистратуру на порядки возрастает неразбериха в очереди у кабинета врача, Проект вряд ли можно считать успешным. Другими словами, чтобы определить эффект от нововведений, предварительно следует подготовить методику его оценки. А после ввода новых вариантов обслуживания в эксплуатацию проанализировать полученный количественный результат. Кроме того, вполне возможно, что после внедрения в МО «удаленной записи» придется вносить существенные изменения в существующие бизнес-процессы.

Зададим себе вопрос: на какие перемены к лучшему может повлиять переход на удаленную запись? К ним, вероятно, можно отнести:

1. Упрощение (ускорение) самостоятельной записи к специалисту;
2. Самостоятельный выбор специалиста, предпочтительного с точки зрения пациента;
3. Упрощение подготовки и реализации назначений, необходимых с точки зрения лечащего врача. Возможность проведения дополнительных обследований и процедур, недоступных пациенту при использовании только ресурсов МО, к которой он приписан;
4. Сокращение ожидания в очереди на прием;
5. Оптимизация загрузки специалистов и оборудования;
6. Появление дополнительного стимула для внедрения информационных технологий в МО;
7. Улучшение качества предоставления медицинских услуг;
8. Повышение эффективности лечебных мероприятий;
9. Повышение качества отчетности и т.д.

Хотелось бы, при этом, чтобы улучшения одних показателей не приводили к ухудшению других. Вместе с тем, вполне можно представить себе одновременное появление таких «особенностей технологии», как:

1. Необоснованное резервирование номерков на прием к специалисту;
2. Слишком быструю реализацию «квот» на удаленную запись после ее начала;
3. Усложнение процесса записи к специалисту для граждан, не имеющих выхода в интернет, или в недостаточной степени овладевших навыками работы с компьютером;
4. Несогласованность процедур «удаленной записи» и «записи через регистратуру»;
5. Конфликт «удаленной записи» и «живой очереди» и т.д.

То есть, прежде чем переходить к глобализации проекта полезно было бы продумать шаги по выявлению возможных негативных последствий и по их устранению. С их широким обсуждением мы не сталкивались, что, впрочем, не означает их отсутствия. Тем не менее хотим предложить свой вариант анализа. Если он аналогичен уже использующемуся, значит наши подходы совпадают. Это повышает вероятность движения в правильном направлении. Если он вступает в противоречие с практикой, готовы обсудить его недостатки. Если аналогичных оценок пока не существует, не поздно протестировать предлагаемые и обсудить результаты.

Для пояснения логики разработки методики, выберем 4-ю и 5-ю позиции предполагаемых вариантов улучшения работы МО. Так как данные, накопленные на бумажных носителях до ввода в эксплуатацию МИС, нам недоступны, «пришлось» использовать записи, хранящиеся в электронном виде. Ничего не можем сказать и о пациентах. Мы ориентировались только на их идентификационные коды.

Так как это не принципиально, ограничимся услугами приема пациентов участковыми врачами-терапевтами. В качестве вариантов записи на прием будем рассматривать: через интернет, инфомат (терминал),  регистратуру,  «на себя» (специалист сам назначает прием), направление на консультацию другими терапевтами и другими специалистами МО. В качестве интервалов сопоставления выбираем месяц.

Вариантов анализа можно придумать десятки. К ним можно отнести и время ожидания приема (от момента записи до посещения врача), и эффективность лечения (длительность освобождения от работы с учетом стоимости услуг), и многое другое. Но так как целью публикации является лишь демонстрация возможностей подхода, ограничимся двумя коэффициентами:

1. Коэффициент влияния метода записи на загрузку ресурса – К1

К1=В(i)/ΣВ(i) , где В(i) – выполненные услуги, назначенные по варианту «i»

2. Коэффициент базовой эффективности варианта назначений – К2

К2= В(i)/Н(i) , где Н(i) – общее количество назначений по варианту «i»

Параллельно с этим попытаемся ответить на вопросы, связанные с временными зависимостями:

1. Существует ли процентное отличие в неиспользованных номерках на прием для различных вариантов записи (запись есть, а услуга не предоставлена)?
2. Каково количественное соотношение назначений, использующих различные варианты записи на прием к специалисту?
3. Каково процентное соотношение между предоставленными услугами в разрезе вариантов записи?

Необходимые данные будем брать из таблицы 1, фрагмент которой приведен ниже. Любой пользователь МИС может аналогичную таблицу без труда получить самостоятельно (если нет, то пора задуматься о возможности замены используемой информационной системы на более функциональную). На рисунке 1 приведены зависимости общего числа назначений (по месяцам), а также соотношение между назначениями, сделанными «на себя», через интернет, инфомат (терминал) и регистратуру.

Не допуская, что наши терапевты могут опуститься до фиксации в информационной системе услуг, которые оказаны не были, можно констатировать, что:

1. С момента внедрения в практику «удаленной записи к специалистам» их интенсивность в течении двух лет практически не менялась.
2. Количество самостоятельных записей на прием через интернет и инфомат практически совпадают.
3. Общее число назначений имеют сезонную зависимость, но в среднем для рассматриваемой организации[1] тяготеет к уровню 4500 – 5000 случаев в месяц.
4. Назначения, сделанные самим врачом и реализованные через регистратуру, имеют явную обратную корреляцию. Иными словами, после практического отказа от использования предварительной регистрации, эту функцию взяли на себя сами специалисты. То есть, руководство клиники, видимо, пришло к выводу о целесообразности проведения основного приема в варианте «живой очереди». Более 85-ти процентов записи «на себя» связаны с первичным приемом пациентов и совпадают с ним по времени.
5. Если (вне периода работы регистратуры) назначения «на себя» составляют, в среднем, 85% случаев от их общего числа, то совместная доля «интернета» и «терминала» никогда на превышает 10-12%.